Effets hémodynamiques de différents volumes de liquide pour un test de remplissage chez les patients en choc septique
La fluidothérapie est un pilier de la prise en charge du choc septique, visant à restaurer une perfusion tissulaire adéquate en optimisant le débit cardiaque (DC) et la pression artérielle. Cependant, le volume optimal de liquide nécessaire pour prédire la réponse au remplissage reste débattu. Cette étude visait à déterminer le volume minimal d’infusion requis pour prédire efficacement la réponse au remplissage chez les patients en choc septique, tout en explorant les effets hémodynamiques de l’administration liquidienne sur la charge artérielle et la valeur prédictive de l’élastance artérielle efficace (Ea) pendant la réanimation liquidienne.
Menée dans l’Unité de soins intensifs médicaux (USIM) de l’hôpital de l’Union médicale de Pékin, l’étude a inclus 47 patients diagnostiqués avec un choc septique selon les critères Sepsis 3.0. Les participants devaient nécessiter une réanimation liquidienne et avoir un cathéter artériel pulmonaire (PAC) en place pour le monitoring hémodynamique. Les critères d’exclusion incluaient d’autres types de choc, une dysfonction cardiaque chronique, une allergie aux colloïdes, une grossesse ou une participation à une autre étude biomédicale.
Le protocole de test de remplissage (FC) consistait en l’administration séquentielle de cinq bolus intraveineux de 100 mL de gélatine 4%, avec mesure du DC avant et après chaque bolus par thermodilution via le PAC. La réponse au remplissage était définie par une augmentation du DC supérieure à 10 % après un total de 500 mL. Les paramètres hémodynamiques (DC, volume d’éjection systolique, pression artérielle systolique, pression artérielle moyenne, fréquence cardiaque, pression veineuse centrale, pression capillaire pulmonaire) et les paramètres de charge artérielle (Ea, résistance vasculaire systémique, compliance artérielle nette, constante de temps artérielle) ont été enregistrés.
Parmi les 47 patients, 35 (74,5 %) étaient répondeurs au remplissage. Une augmentation du DC > 5,2 % après un bolus de 200 mL permettait de détecter la réponse avec une spécificité de 80,0 %, une sensibilité de 91,7 % et une aire sous la courbe ROC (AUC) de 0,93. En revanche, un volume de 100 mL avait une faible valeur prédictive (AUC = 0,76). Les volumes de 300 mL et 400 mL montraient également de bonnes performances (AUC = 1,00 et 0,97), mais le volume de 200 mL était suffisant pour une détection fiable.
L’administration liquidienne a induit une diminution significative de l’Ea (de 2,23 à 1,83 mmHg/mL), notamment chez les répondeurs sans augmentation de pression artérielle. Cette réduction suggère une perte de charge artérielle, expliquant l’absence de réponse tensionnelle malgré l’augmentation du DC. L’Ea de base prédisait la réponse au remplissage (AUC = 0,74), mais pas la réponse tensionnelle (AUC = 0,50).
La reproductibilité des mesures de DC par thermodilution était élevée (coefficient de variation = 1,4 %, précision = 2,7 %). Chez les répondeurs, la charge artérielle diminuait (Ea, résistance vasculaire systémique) tandis que la compliance artérielle augmentait. Les répondeurs présentant une Ea basale élevée étaient plus susceptibles de répondre au remplissage.
Ces résultats soutiennent l’utilisation d’un test de remplissage minimal (200 mL) pour limiter le risque de surcharge liquidienne. L’évaluation de l’Ea offre des insights sur les effets hémodynamiques du remplissage, permettant d’optimiser la thérapie liquidienne. Cette étude standardisée pallie les limites des travaux antérieurs en utilisant un protocole PAC unifié, renforçant la validité des conclusions.
En conclusion, un volume minimal de 200 mL de gélatine permet de détecter les répondeurs au remplissage chez les patients en choc septique via thermodilution. La réduction de l’Ea post-administration reflète une altération de la charge artérielle, particulièrement chez les répondeurs sans réponse tensionnelle. L’Ea basale prédit la réponse au remplissage mais pas la réponse tensionnelle, soulignant la nécessité d’une approche individualisée et de recherches supplémentaires pour optimiser les stratégies de réanimation.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001919