Effets du propofol, de la dexmédétomidine et du midazolam sur la dysfonction cognitive postopératoire chez les patients âgés : un essai préliminaire contrôlé randomisé
La dysfonction cognitive postopératoire (DCPO) constitue une complication majeure après chirurgie, particulièrement chez les patients âgés. Ce trouble, caractérisé par des altérations subtiles des processus cognitifs, affecte divers domaines tels que la mémoire, l’attention et la compréhension langagière. Le choix de la technique anesthésique représente un facteur de risque modifiable de DCPO. Cette étude visait à comparer les effets de trois sédatifs couramment utilisés – dexmédétomidine, propofol et midazolam – sur l’incidence de DCPO chez des patients âgés bénéficiant d’une arthroplastie de hanche ou de genou sous rachianesthésie.
Mené à l’hôpital d’amitié Chine-Japon entre juillet 2013 et décembre 2014, cet essai prospectif randomisé contrôlé a inclus 164 patients ≥65 ans programmés pour arthroplastie totale unilatérale de hanche ou de genou, répartis en trois groupes (ratio 1:1:1) recevant un des trois sédatifs pendant une anesthésie combinée rachidienne-péridurale. Le dosage était ajusté pour maintenir un indice bispectral (BIS) entre 70-85. Un groupe témoin non chirurgical (n=41) a été recruté dans la communauté.
Tous les participants ont passé une batterie de cinq tests neuropsychologiques (Montreal Cognitive Assessment [MoCA], Stroop Color-Word Test [SCWT], tests d’empan numérique, de symboles numériques et d’apprentissage associatif) avant et 7 jours après l’intervention. Un suivi téléphonique utilisant le protocole MoCA 5-minutes a été réalisé à un an.
Le critère principal était l’incidence de DCPO à J7, définie par un indice de changement fiable (RCI) < -1,96 sur ≥2 tests ou un score z combiné < -1,96. À J7, 60 patients (36,6%) présentaient une DCPO, avec une incidence significativement plus faible sous propofol (18,2% vs 40,0% dexmédétomidine et 51,9% midazolam; p<0,01). À un an, les taux de DCPO étaient respectivement de 14,0%, 10,6% et 14,9%, sans différence significative.
L’analyse des domaines cognitifs a révélé de meilleures performances sous propofol au SCWT (mesurant les fonctions exécutives) et au test d’apprentissage associatif (mémoire sémantique). La dexmédétomidine montrait un effet protecteur potentiel sur les capacités visuospatiales (sous-test de dessin d’horloge du MoCA), avec des variations postopératoires significativement différentes entre les groupes (p=0,028).
Les paramètres périopératoires (durée d’hypotension, gestion analgésique par analgésie péridurale contrôlée par le patient) étaient comparables entre groupes, excluant une influence confondante. Les limitations incluent le cadre monocentrique et le faible effectif transfusé.
En conclusion, le propofol présente l’impact cognitif à court terme le plus favorable chez les patients âgés, contrairement au midazolam. Les effets spécifiques sur certains domaines cognitifs varient selon le sédatif, mais l’incidence à long terme de DCPO reste indépendante du choix sédatif. Ces résultats soulignent l’importance de la sélection pharmacologique pour optimiser le pronostic cognitif postopératoire immédiat.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000098