Effets de l’acide tranexamique sur les événements occlusifs vasculaires et la réanimation périopératoire chez les patients atteints de fibrillation auriculaire subissant une arthroplastie totale articulaire
L’acide tranexamique (TXA) a gagné en importance en chirurgie orthopédique pour sa capacité à réduire les pertes sanguines, les besoins en transfusion et la mortalité sans augmenter le risque de thrombose veineuse profonde. Malgré les incertitudes concernant son dosage optimal et sa voie d’administration, le TXA est devenu un élément clé des stratégies de conservation sanguine périopératoire. Cependant, son utilisation chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires, en particulier la fibrillation auriculaire (FA), reste controversée en raison des inquiétudes concernant ses effets prothrombotiques et l’augmentation des risques cardiovasculaires. La FA, touchant plus de 33 millions de personnes dans le monde, est associée à un risque accru d’accident vasculaire cérébral (AVC). Les patients atteints de FA nécessitent souvent des anticoagulants oraux pour prévenir les AVC et les embolies systémiques, mais ces agents exacerbent les saignements périopératoires lors d’une arthroplastie totale articulaire (ATA). Bien que des études antérieures aient suggéré l’absence de risque cardiovasculaire accru avec le TXA dans les populations générales, l’exclusion des patients cardiovasculaires à haut risque de ces études nécessite des recherches dédiées pour évaluer la sécurité du TXA chez les patients atteints de FA. Cette étude de cohorte rétrospective visait à déterminer les effets du TXA sur les événements occlusifs vasculaires, les pertes sanguines, les taux de transfusion et les besoins en réanimation périopératoire chez les patients atteints de FA subissant une ATA.
L’étude a utilisé les données de la base de données du registre articulaire de l’hôpital de l’Ouest de l’Université du Sichuan, incluant des patients atteints de FA ayant subi une arthroplastie primaire ou de révision de la hanche ou du genou entre janvier 2008 et avril 2019. L’approbation du comité d’éthique a été obtenue, et le consentement éclairé a été dispensé en raison de la conception rétrospective. Les patients ont été divisés en groupes TXA et non-TXA en fonction de l’administration périopératoire de TXA. Le groupe TXA a reçu au moins une dose intraveineuse (10–20 mg/kg) avant l’incision cutanée, tandis que le groupe non-TXA n’en a reçu aucune. Les données démographiques des patients, les détails chirurgicaux, les régimes d’anticoagulation et les résultats ont été analysés. Les événements occlusifs vasculaires (AVC, infarctus du myocarde, mort subite) ont été surveillés à 1 et 3 mois postopératoires. La réanimation périopératoire a été définie comme les interventions nécessaires pour l’instabilité hémodynamique, l’hypoxémie ou les arythmies. Les pertes sanguines ont été calculées à l’aide de formules tenant compte des variations de l’hémoglobine, et les déclencheurs de transfusion ont été standardisés. Les analyses statistiques ont comparé les variables continues avec des tests de Student et les variables catégorielles avec des tests du chi carré ou exact de Fisher.
Parmi 23 947 patients ayant subi une ATA, 462 atteints de FA ont été inclus (246 TXA, 216 non-TXA). Les cohortes n’ont montré aucune différence significative en termes d’âge, de sexe, d’indice de masse corporelle, d’indice de comorbidité de Charlson, de classification de l’American Society of Anesthesiologists (ASA) ou d’utilisation préopératoire d’anticoagulants (warfarine, aspirine, clopidogrel). L’anticoagulation postopératoire avec une demi-dose d’héparine de bas poids moléculaire a débuté 6 heures après la chirurgie dans les deux groupes. Le groupe TXA a démontré des pertes sanguines totales significativement plus faibles (748,5 ± 338,4 mL vs. 1149,6 ± 556,6 mL; P < 0,001) et une réduction maximale de l’hémoglobine moindre (22,8 ± 8,7 g/L vs. 31,3 ± 12,0 g/L; P < 0,001) par rapport au groupe non-TXA. Les taux de transfusion ont été nettement réduits dans le groupe TXA (6,1 % vs. 27,8 %; P < 0,001), et moins de patients ont nécessité une réanimation périopératoire (7,3 % vs. 30,6 %; P < 0,001). Les durées d’hospitalisation étaient plus courtes pour les receveurs de TXA (9,5 ± 3,0 jours vs. 12,4 ± 4,1 jours; P < 0,001).
Dans les 3 mois postopératoires, 27 événements occlusifs vasculaires sont survenus, dont 25 AVC et 2 morts subites. Les taux d’événements ne différaient pas entre les groupes à 30 jours (TXA: 3 vs. non-TXA: 6; P = 0,227) ou à 90 jours (TXA: 12 vs. non-TXA: 15; P = 0,345). Aucun décès périopératoire, infarctus du myocarde ou événement thromboembolique n’a été enregistré. Les analyses de sous-groupes des patients ayant subi une ATA primaire ont confirmé des résultats cohérents, avec une réduction des taux de réanimation et de transfusion sans augmentation du risque thrombotique.
Les résultats mettent en évidence l’efficacité du TXA pour minimiser les pertes sanguines et les besoins en transfusion chez les patients atteints de FA subissant une ATA. Ces avantages sont cruciaux pour une population ayant une réserve hémodynamique réduite, où un saignement excessif peut déclencher des arythmies ou une instabilité hémodynamique. L’absence d’augmentation des événements occlusifs vasculaires correspond aux essais antérieurs, tels que l’étude CRASH-2, qui n’a rapporté aucun risque thrombotique avec le TXA chez les patients traumatisés. La réduction observée de la réanimation périopératoire est probablement due aux effets anti-inflammatoires du TXA et à la prévention de l’étirement auriculaire induit par l’hypovolémie, un déclencheur connu d’exacerbation de la FA. De plus, l’anticoagulation postopératoire précoce avec une demi-dose d’héparine de bas poids moléculaire a peut-être équilibré la thromboprophylaxie et les risques de saignement, contribuant au faible taux d’événements thrombotiques.
Cette étude comble une lacune critique dans les preuves concernant l’utilisation du TXA chez les patients cardiovasculaires à haut risque. Les recherches précédentes ont largement exclu les patients atteints de FA ou se sont concentrées sur des chirurgies non cardiaques, sous-estimant potentiellement les risques thrombotiques. En confirmant la sécurité du TXA chez les patients atteints de FA, les résultats soutiennent son intégration dans les protocoles de gestion sanguine pour cette population. Cependant, les limites incluent la conception rétrospective, le biais de sélection potentiel et l’hétérogénéité des dosages de TXA. La période de l’étude (2008–2019) introduit également une variabilité dans les pratiques périopératoires, bien que les protocoles standardisés de l’institution atténuent cette préoccupation. De futurs essais prospectifs avec des cohortes plus importantes et des régimes de TXA standardisés sont nécessaires pour valider ces résultats et explorer les effets dépendants de la dose.
En conclusion, l’administration de TXA chez les patients atteints de FA subissant une ATA réduit significativement les pertes sanguines, les besoins en transfusion et les besoins en réanimation périopératoire sans augmenter les risques occlusifs vasculaires à court terme. Ces résultats plaident en faveur de l’utilisation sûre du TXA dans cette population à haut risque, soulignant son rôle dans l’amélioration de la stabilité périopératoire et de la récupération.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002114