Effets de l’ablation thermique sur la fonction thyroïdienne chez les patients atteints de thyrotoxicose

Les techniques d’ablation thermique (AT) sont reconnues comme alternatives minimalement invasives à la chirurgie pour la prise en charge des nodules thyroïdiens bénins (NTB). Bien que les recherches existantes soulignent la préservation de la fonction thyroïdienne chez les patients euthyroïdiens traités par AT, l’impact de cette procédure sur les patients présentant une thyrotoxicose préexistante reste mal compris. Cet article synthétise les résultats d’une étude rétrospective évaluant la sécurité, l’efficacité et les résultats fonctionnels de l’AT chez des patients atteints de thyrotoxicose subclinique ou patente, offrant des insights critiques sur les risques procéduraux et la régulation hormonale à long terme.

Conception de l’étude et caractéristiques des patients

L’étude a analysé 13 patientes (âge médian : 41 ans ; étendue : 25–78 ans) traitées par AT guidée par échographie dans un seul centre entre janvier 2016 et novembre 2020. Les critères d’inclusion exigeaient une thyrotoxicose préexistante (subclinique ou patente) et des NTB de plus de 20 mm ou provoquant des symptômes ou des préoccupations esthétiques. Les anomalies fonctionnelles thyroïdiennes étaient définies selon des directives standardisées, avec une thyrotoxicose patente caractérisée par une thyréostimuline (TSH) supprimée et des hormones thyroïdiennes libres élevées, et une thyrotoxicose subclinique par une suppression isolée de la TSH.

Parmi la cohorte, 3 patientes présentaient une thyrotoxicose patente, tandis que 10 avaient une forme subclinique. La TSH médiane initiale était de 0,156 mU/L (étendue : 0,001–0,302 mU/L). La prise en charge préprocédurale variait : une patiente avec un nodule à croissance rapide et thyrotoxicose patente a reçu du méthimazole et de l’iodure de potassium une semaine avant l’AT. Les 12 autres patientes avaient une fonction thyroïdienne stable pendant les six mois précédents, avec des antécédents incluant une hémithyroïdectomie (1 patiente), une maladie de Basedow traitée par thyroïdectomie subtotale et iode radioactif (1 patiente), et des NTB anciens (10 patientes).

Détails procéduraux et résultats immédiats

Au total, 16 NTB ont été ablés, avec un diamètre maximal médian de 38 mm (étendue : 20–59 mm) et un volume médian de 6,5 mL (étendue : 1,9–49,9 mL). Tous les nodules étaient solides ou majoritairement solides. Le volume total ablaté médian par patiente était de 16,1 mL (étendue : 2,8–49,9 mL). Un ratio d’ablation initiale (RAI) de 100 % a été atteint pour 15/16 nodules, indiquant une destruction quasi complète du tissu ciblé. Aucune complication procédurale (modifications vocales, hématomes ou symptômes évocateurs de crise thyréotoxique) n’a été observée.

Réduction volumique des nodules et évolution de la fonction thyroïdienne

Le suivi post-ablation à 6 et 12 mois a montré une réduction significative des nodules. Le taux de réduction volumique médian (TRV) était de 75,6 % (étendue : 26,3–93,0 %) à 6 mois et de 82,3 % (étendue : 26,3–94,8 %) à 12 mois. Les résultats fonctionnels ont été catégorisés en deux groupes selon la récupération hormonale :

Rétablissement de l’euthyroïdie

Dix patientes (76,9 %) ont normalisé leur fonction thyroïdienne. Ce groupe présentait un volume total ablaté médian de 6,4 mL (étendue : 2,8–16,9 mL). Les observations clés incluaient :

• Normalisation rapide : Six patientes (1 patente, 5 subcliniques) sont revenues à l’euthyroïdie en un mois post-AT.
• Amélioration progressive : Deux patientes avec thyrotoxicose patente sont passées à un statut euthyroïdien en 6 mois.
• Récupération tardive : Deux patientes subcliniques ont normalisé leur TSH après 6 mois.
  Les profils d’anticorps thyroïdiens sont restés stables chez 9/10 patientes ; une patiente initialement positive pour les anticorps anti-TPO (aTPO) et anti-thyroglobuline (aTG) n’a conservé que les aTPO à 12 mois.

Progression vers une thyrotoxicose patente

Trois patientes (23,1 %), avec un volume total ablaté médian de 27,3 mL (étendue : 22,4–49,9 mL), ont développé une thyrotoxicose patente à un mois. Ce sous-groupe présentait un IMC plus élevé (25,0 kg/m² vs 22,1 kg/m² dans le groupe euthyroïdien, P = 0,042) et des volumes d’ablation plus importants (P = 0,011). Les issues cliniques incluaient :

• Résolution spontanée : Une patiente a normalisé sa fonction thyroïdienne sans médicament à 6 mois.
• Traitement pharmacologique : Deux patientes ont nécessité du propylthiouracile ou du thiamazole, atteignant un statut subclinique à 6 mois. Le statut sérologique est resté inchangé chez deux patientes ; une patiente séronégative a développé une positivité pour les aTG post-AT.

Mécanismes et stratification des risques

L’absence de crise thyréotoxique malgré une thyrotoxicose préexistante remet en question les craintes historiques liées à la libération hormonale abrupte pendant l’AT. Ce profil de sécurité concorde avec les études antérieures sur l’AT pour nodules thyroïdiens autonomes (NTA), où la nécrose coagulative contrôlée minimise les déversements systémiques d’hormones. Le remplacement fibrotique graduel du tissu ablaté a probablement contribué à la normalisation fonctionnelle durable, surtout chez les patientes avec de faibles volumes ablations.

Les facteurs de risque de thyrotoxicose post-AT incluaient des volumes ablés importants et un IMC élevé. Les mécanismes proposés incluent :

1. Libération hormonale prolongée : Les grandes zones d’ablation pourraient prolonger la fuite d’hormones stockées.
2. Effets tissulaires péri-nodulaires : La dispersion d’énergie au-delà des marges nodulaires pourrait stimuler le tissu thyroïdien résiduel.
3. Activation auto-immune : La libération de thyroglobuline dénaturée post-AT pourrait déclencher des réponses auto-immunes chez certains individus.
4. Risques liés à l’IMC : Un IMC élevé est corrélé à la taille des nodules et à la susceptibilité auto-immune, amplifiant potentiellement les réponses inflammatoires post-ablation.

Implications cliniques et orientations futures

L’étude souligne l’AT comme option viable pour les patients thyrotoxiques avec NTB, alliant réduction nodulaire et amélioration fonctionnelle. Les recommandations clés incluent :

• Optimisation préprocédurale : Les antithyroïdiens ou l’iode pourraient atténuer les risques chez les patients thyrotoxiques patents.
• Ablation étagée : Privilégier des sessions multiples pour les gros nodules afin de minimiser la libération hormonale.
• Surveillance post-AT : Suivi rigoureux de la fonction thyroïdienne et du statut sérologique, surtout chez les patients à IMC élevé.

Les limites incluent le design rétrospectif, la petite taille de l’échantillon et des données incomplètes de scintigraphie thyroïdienne. Des études prospectives plus larges sont nécessaires pour valider les facteurs de risque, affiner la sélection des patients et explorer les conséquences immuno-médiées à long terme.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002685