Effets de la Stimulation Permanente de la Zone de la Branche Gauche sur la Durée du QRS et la Fonction Cardiaque à Court Terme chez les Patients Indiqués pour la Stimulation avec Bloc de Branche Gauche

Effets de la Stimulation Permanente de la Zone de la Branche Gauche sur la Durée du QRS et la Fonction Cardiaque à Court Terme chez les Patients Indiqués pour la Stimulation avec Bloc de Branche Gauche

Le bloc de branche gauche (BBG) est un trouble de conduction cardiaque fréquent associé à une prolongation de la durée du QRS (QRSd), une altération de la fonction cardiaque et un risque accru de fibrillation auriculaire (FA), d’insuffisance cardiaque et de mortalité. Les traitements conventionnels comme la stimulation biventriculaire (BiV-CRT) ont démontré des bénéfices chez les patients avec BBG et insuffisance cardiaque, mais une proportion significative ne répond pas à cette thérapie ou présente des contre-indications anatomiques. La stimulation du faisceau de His (HBP) a émergé comme alternative, mais elle présente des limites, notamment des seuils de stimulation élevés et des amplitudes R faibles. La stimulation de la zone de la branche gauche (LBBAP) a récemment été proposée pour surmonter ces obstacles. Cette étude évalue les effets du LBBAP sur la QRSd et la fonction cardiaque à court terme chez des patients nécessitant une stimulation et porteurs d’un BBG.

Contexte et Justification

La relation entre la QRSd et la fonction cardiaque est bien établie. En 1986, Burkhoff et Sagawa ont observé une diminution linéaire de la pression ventriculaire gauche avec l’allongement de la QRSd lors d’expériences de stimulation. Des études ultérieures ont confirmé que le BBG ou la stimulation ventriculaire droite prolongeaient la QRSd, aggravant le pronostic cardiaque. Bien que la BiV-CRT soit le traitement standard, 30 à 40 % des patients y sont non-répondeurs et 10 % inéligibles pour des raisons anatomiques. L’HBP, bien qu’intéressante, ne permet pas de corriger le BBG en cas d’atteinte distale du système de conduction.

En 2017, Huang et al. ont rapporté le premier cas réussi de LBBAP chez un patient avec BBG et insuffisance cardiaque réfractaire à la BiV-CRT et à l’HBP, montrant une amélioration clinique soutenue. Depuis, le LBBAP a été étudié chez des patients avec QRS normal et bradycardie symptomatique, mais son efficacité dans le BBG reste peu évaluée.

Méthodes

Des patients consécutifs avec BBG nécessitant une stimulation ont été recrutés de manière prospective au Premier Hôpital Affilié de l’Université Médicale de Nanjing entre octobre 2017 et décembre 2019. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique, avec consentement éclairé écrit. La procédure de LBBAP a été réalisée selon les méthodes décrites, le succès étant défini par un QRS stimulé unipolaire de morphologie bloc de branche droit et une QRSd ≤130 ms. Les patients avec LBBAP réussi ont reçu des dispositifs double chambre, tandis que les échecs après cinq tentatives ou 30 minutes de fluoroscopie ont basculé vers une stimulation du septum ventriculaire gauche (LVSP). Si une BiV-CRT restait indiquée, un stimulateur CRT était implanté.

Les ECG de base et post-LBBAP ont été interprétés par deux cardiologues. Le temps d’activation ventriculaire gauche (SPLVAT) a été mesuré entre le stimulus et le pic R en V5. Une échocardiographie pré- et post-procédure a évalué les dimensions de l’oreillette gauche (LAD), les diamètres télédiastolique (LVEDD) et télésystolique (LVESD) du ventricule gauche, et la fraction d’éjection (LVEF). La profondeur d’implantation et la distance entre l’électrode et l’anneau tricuspide ont été mesurées.

L’analyse statistique a utilisé le logiciel SPSS 20.0. Les variables continues sont exprimées en moyenne ± écart-type (ET), comparées par ANOVA ou tests t appariés. Les variables catégorielles sont présentées en nombres et pourcentages, comparées par chi-carré ou tests exacts de Fisher. Un p < 0,05 était considéré significatif.

Résultats

Sur 39 patients avec BBG, le LBBAP a réussi chez 31 (79,5 %). Huit échecs ont basculé vers le LVSP, dont deux ont nécessité un CRT en raison d’une QRSd >150 ms. Parmi les 31 succès (âge moyen 66 ± 13 ans, 16 hommes), l’épaisseur du septum interventriculaire (IVS) était de 10 ± 1 mm. Seize patients avaient une LVEF <50 % et 15 une LVEF ≥50 % (7 syndromes sinusaux et 8 blocs auriculo-ventriculaires).

Chez les patients avec LVEF <50 %, la QRSd a diminué de 175 ± 18 ms à 115 ± 8 ms (p < 0,001), avec un SPLVAT de 75 ± 11 ms. Une réduction significative de la QRSd a également été observée chez les patients avec LVEF normale. Tous ont reçu des dispositifs double chambre, dont 28 avec modes déclenché et inhibé, et 3 avec stimulation ventriculaire seule en raison de FA persistante. Une micro-perforation de sonde (3,2 %) a nécessité un repositionnement, sans autres complications aiguës. La profondeur d’implantation de la sonde 3830 dans l’IVS était de 9 ± 2 mm, à 21 ± 6 mm de l’anneau tricuspide.

Après un suivi moyen de 6 ± 3 mois, aucune complication tardive n’a été notée. Les paramètres échocardiographiques et cliniques se sont améliorés significativement chez les patients avec LVEF basse : la classe NYHA est passée de 2,4 ± 0,8 à 1,7 ± 0,6, et le NT-proBNP a chuté de 1823 ± 1641 ng/L à 829 ± 222 ng/L (p < 0,05). Une super-réponse a été observée chez 6/16 patients (37,5 %). Chez les 15 patients avec LVEF normale et les 8 sous LVSP, l’amélioration fonctionnelle n’était pas significative.

Discussion

Cette étude montre que le LBBAP réduit significativement la QRSd et améliore la fonction cardiaque chez les patients avec BBG, particulièrement en cas de LVEF abaissée. Le raccourcissement moyen de 60 ms de la QRSd dépasse les 19 ms observés sous BiV-CRT. L’augmentation de la LVEF (de 34,6 ± 7,9 % à 45,8 ± 12,4 %) excède également les gains de 2 à 11 % rapportés dans les essais BiV-CRT. Le taux de super-réponse (37,5 %) est supérieur aux 16 % des études BiV-CRT.

Le LBBAP présente des avantages par rapport à la BiV-CRT et à l’HBP : utilisation du système de conduction intrinsèque, seuils de capture plus bas et meilleur rapport coût-efficacité. La sécurité de la procédure est confirmée, avec un seul cas de complication mineure.

Conclusion

Le LBBAP représente une alternative prometteuse pour les patients avec BBG et insuffisance cardiaque, offrant un taux de succès élevé, une réduction marquée de la QRSd et une amélioration fonctionnelle significative. Des études plus vastes et un suivi à long terme sont nécessaires pour confirmer ces résultats.

doi : 10.1097/CM9.0000000000001380