Effet thermique de la lithotritie par laser à holmium sous urétéroscopie
Les calculs urétéraux représentent une pathologie urologique fréquente, dont les méthodes de traitement ont considérablement évolué. L’urétéroscopie associée à la lithotritie par laser à holmium est devenue une technique privilégiée en raison de son efficacité pour fragmenter et éliminer les calculs. Cependant, son utilisation croissante s’accompagne d’une incidence accrue de complications postopératoires, telles que les sténoses ou occlusions urétérales. Ces observations ont conduit à investiguer les causes sous-jacentes, en particulier l’effet thermique du laser à holmium pendant l’intervention.
Le laser à holmium, un laser pulsé à longue longueur d’onde, agit principalement par mécanisme photothermique pour fragmenter les calculs. Bien que des études in vitro aient montré une élévation de la température de l’eau dans la zone d’interaction, ces conditions diffèrent de la réalité clinique. Cette étude vise donc à mesurer en temps réel les variations de température du liquide de lavage pendant des procédures d’urétéroscopie avec lithotritie par laser à holmium, afin d’éclairer l’étiologie des sténoses urétérales postopératoires.
Conformément à la Déclaration d’Helsinki et après approbation éthique par le Comité d’Éthique du Troisième Hôpital Xiangya de l’Université Centrale du Sud, des patients présentant des calculs urétéraux et candidats à une lithotritie par laser à holmium ont été inclus. Le matériel utilisé comprenait un urétéroscope, un laser à holmium, une pompe de perfusion endoscopique, un thermomètre, un fil thermocouple et un ordinateur pour l’enregistrement des données.
Sous anesthésie combinée rachidienne et péridurale, les patients ont été placés en position gynécologique. Après désinfection, l’urétéroscope a été introduit dans l’uretère ipsilatéral sous guidage d’un fil guide. Un fil de mesure thermique positionné à l’extrémité de l’urétéroscope a permis un enregistrement continu (1/s) transmis à l’ordinateur. La lithotritie a été réalisée via une fibre optique de 550 mm, avec des paramètres de puissance ajustés par le chirurgien. Une sonde JJ a été posée en fin d’intervention.
Vingt-sept patients (30 jeux de données) ont été inclus : 16 hommes, 14 femmes ; âge moyen 47,4 ans ; diamètre moyen des calculs 14,16 mm. Dix-sept lésions étaient localisées à gauche, 13 à droite. Quatorze cas concernaient des calculs incarcérés. La température initiale du liquide de lavage était de 25,41°C (température ambiante). Les résultats montrent que la température maximale a dépassé 43°C dans tous les cas, atteignant plus de 56°C dans 63,3% des mesures (19/30). Une corrélation entre la puissance du laser et l’élévation thermique a été observée, particulièrement marquée pour les calculs incarcérés (différence significative, p <0,05).
Lors du suivi, sept patients ont signalé des lombalgies, dont quatre avec des températures peropératoires >56°C. Une hydronéphrose a été diagnostiquée chez trois d’entre eux, suggérant une obstruction urétérale. Leurs températures peropératoires dépassaient systématiquement 56°C, soulignant un lien potentiel entre hyperthermie locale et complications.
L’étude confirme que l’effet thermique du laser à holmium provoque une augmentation significative de la température du liquide de lavage, surtout à haute puissance ou en cas de calculs incarcérés. Cette élévation dépasse souvent le seuil de 43°C, température critique au-delà de laquelle les dommages tissulaires surviennent exponentiellement (relation temps-température). À 56°C, une lésion tissulaire peut apparaître en une seconde.
Les mécanismes expliquant ces observations incluent l’absorption de l’énergie laser par l’eau (longueur d’onde proche du pic d’absorption de l’eau) et le volume réduit de l’espace opératoire (<1 mL), limitant la dissipation thermique. Bien que les études in vitro aient mesuré des températures extrêmes (>1400°C), la perfusion continue de sérum physiologique en conditions réelles atténue partiellement cet effet. Néanmoins, un drainage inadéquat ou une faible vitesse de perfusion exacerbent le risque d’hyperthermie.
Ces résultats impliquent une vigilance accrue lors de l’utilisation de hautes puissances laser, notamment pour les calculs incarcérés. Une optimisation des paramètres opératoires (puissance, irrigation) et un monitorage thermique peropératoire pourraient réduire les risques de lésions urétérales. Des recherches complémentaires (études animales, analyses histologiques) sont nécessaires pour préciser l’impact des seuils thermiques observés sur les tissus urétéraux.
En conclusion, cette étude démontre le rôle clé de l’effet thermique du laser à holmium dans la genèse des sténoses urétérales postopératoires. Une gestion proactive de la température peropératoire apparaît essentielle pour améliorer la sécurité de cette technique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000300