Effet thérapeutique antiviral insatisfaisant chez les patients atteints d’hépatite B chronique transmise de la mère à l’enfant : une étude clinique prospective multicentrique
Introduction
Le virus de l’hépatite B (VHB) est un virus hépatotrope pouvant provoquer des maladies hépatiques aiguës et chroniques. L’infection chronique par le VHB entraîne des complications graves telles que la cirrhose et le carcinome hépatocellulaire (CHC). Environ 257 millions de personnes vivent avec une infection chronique par le VHB dans le monde, causant près d’un million de décès annuels. Le risque de chronicité dépend de l’âge lors de l’infection : moins de 5 % des adultes infectés développent une forme chronique, contre jusqu’à 90 % des nourrissons infectés avant six ans. La transmission mère-enfant (TME) constitue le principal mode de transmission menant à l’infection chronique. Bien que 94 % des enfants bénéficient d’une immunisation postnatale, la TME reste responsable de 36 à 45 % des cas chroniques en Chine.
L’histoire naturelle de l’infection chronique comprend plusieurs phases : tolérance immunitaire (TI), clairance immunitaire, faible réplication, réactivation et infection occulte. La phase de TI, traditionnellement considérée comme asymptomatique, est remise en question par des études récentes. Cette étude vise à comparer la progression des lésions hépatiques et l’efficacité antivirale chez des adultes infectés par TME versus transmission horizontale.
Méthodes
Cette étude prospective longitudinale multicentrique a été menée dans 24 hôpitaux universitaires en Chine entre octobre 2013 et mai 2016. Au total, 770 patients naïfs de traitement atteints d’hépatite B chronique ont été inclus. Les critères d’exclusion comprenaient d’autres hépatopathies chroniques, une consommation excessive d’alcool, des antécédents de traitement antiviral, une cirrhose décompensée, un CHC ou des données incomplètes. Finalement, 683 patients (191 TME, 492 transmission horizontale) ont été analysés.
Des biopsies hépatiques ont été réalisées à l’inclusion et après 78 semaines de traitement pour évaluer la fibrose et l’inflammation selon le score d’Ishak. Une fibrose significative (FS) était définie par un score F ≥3, et une inflammation modérée à sévère par un index d’activité histologique (HAI) ≥5. Les marqueurs non invasifs (laminine [LN], acide hyaluronique [HA], propeptide N-terminal du procollagène de type III [PIIINP], métalloprotéinase-3 [MMP-3]) et l’élastographie transitoire (FibroScan) ont été utilisés.
Résultats
Caractéristiques initiales
Les patients TME présentaient une positivité accrue pour l’antigène HBe (68,6 % vs 58,2 %, P = 0,012), des taux légèrement plus élevés d’ADN du VHB et d’HBsAg, ainsi qu’une élévation des phosphatases alcalines (ALP) et une hypoalbuminémie. Les marqueurs de fibrose (PIIINP, LN) étaient également supérieurs dans le groupe TME.
Données histologiques
À l’inclusion, 47,2 % des patients TME présentaient une FS contre 36,8 % dans l’autre groupe (P = 0,013). Une inflammation modérée à sévère était observée chez 60,7 % des TME et 57,3 % des autres. Au total, 71,7 % des TME et 65,9 % des autres nécessitaient un traitement antiviral.
Réponse au traitement
Après 78 semaines, la clairance de l’HBeAg était moindre chez les TME (21,2 % vs 38,0 %, P = 0,043). La réponse virologique (ADN <20 UI/mL) était significativement inférieure dans le groupe TME (54,7 % vs 74,1 %, P = 0,005). Aucune différence significative n’a été observée concernant l’amélioration histologique ou la stabilisation de la fibrose.
Facteurs de risque
L’analyse multivariée a identifié la TME comme facteur indépendant de moindre clairance de l’HBeAg (P = 0,028) et de réponse virologique (P = 0,038). Les scores d’Ishak initiaux élevés et une charge virale élevée étaient également prédictifs d’une réponse sous-optimale.
Discussion
Cette étude souligne la gravité accrue des lésions hépatiques et la réponse antivirale limitée chez les patients TME. Les taux élevés de PIIINP et de LN reflètent une fibrogenèse active, tandis qu’un MMP-3 bas suggère une fibrolyse altérée. Ces résultats remettent en cause le caractère asymptomatique de la phase de TI.
La persistance de la TME malgré une couverture vaccinale élevée appelle à renforcer les stratégies de prévention périnatale.
Limites
Les modes de transmission déclarés par les patients pourraient introduire un biais de mémoire. Seules 217 biopsies appariées limitent la généralisation des résultats.
Conclusion
Les patients infectés par TME présentent une maladie hépatique plus sévère et une réponse antivirale moins favorable que ceux infectés horizontalement. Un traitement plus précoce et prolongé est nécessaire, accompagné de mesures intensifiées pour interrompre la transmission périnatale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000522