Effet de l’hyperglycémie peropératoire et du traitement par insuline sur les taux de neutrophiles postopératoires : une étude observationnelle rétrospective
L’hyperglycémie périopératoire, qu’elle survienne chez des patients diabétiques ou non, est de plus en plus reconnue comme un facteur critique influençant les résultats postopératoires. En Chine, le diabète touche plus de 130 millions de personnes, et près d’un tiers de la population présente un prédiabète. Les taux d’hyperglycémie périopératoire varient entre 30 % et 40 % selon les études, soulignant sa prévalence et son importance clinique. Bien que le contrôle optimal de la glycémie pendant la période périopératoire soit largement reconnu pour améliorer les résultats chirurgicaux, l’impact spécifique de la gestion de l’hyperglycémie peropératoire sur les réponses immunitaires, en particulier l’activité des neutrophiles, reste peu étudié. Cette étude examine la relation entre l’hyperglycémie peropératoire, l’administration d’insuline et la dynamique des neutrophiles postopératoires chez des patients subissant des chirurgies programmées non cardiaques.
Conception de l’étude et cohorte de patients
Une étude observationnelle rétrospective a été menée à l’hôpital de l’Union médicale de Pékin (PUMCH) de janvier 2020 à juillet 2021. La cohorte comprenait 3 103 patients ayant subi des chirurgies programmées non cardiaques dans des spécialités telles que la chirurgie générale, l’orthopédie, l’urologie et la gynécologie. L’hyperglycémie peropératoire était définie comme tout taux de glucose sanguin ≥10 mmol/L. Parmi 13 206 enregistrements de gazométrie artérielle (ABG), 903 patients (29,10 %) présentaient une hyperglycémie peropératoire. Après application des critères d’exclusion—tels que les chirurgies cardiaques ou d’urgence, les enregistrements ABG incomplets, l’hyperglycémie sévère (≥14 mmol/L) et les tests sanguins postopératoires insuffisants—216 patients étaient éligibles pour l’analyse. Parmi ceux-ci, 90 avaient un diabète préexistant, et 16 manquaient de données de laboratoire postopératoires suffisantes.
Administration d’insuline et caractéristiques des patients
Le traitement par insuline peropératoire a été documenté chez 36 patients (16,67 %), avec 43,18 % (19/44) des cas d’hyperglycémie sévère recevant de l’insuline. La spécialité chirurgicale influençait l’utilisation de l’insuline : 22,50 % (45/200) des patients en chirurgie générale et 25,00 % (11/44) des patients en urologie étaient traités. Les caractéristiques démographiques et cliniques, y compris l’âge, le sexe, le statut physique selon l’American Society of Anesthesiologists (ASA) et la durée de la chirurgie, étaient comparables entre les groupes traités et non traités par insuline.
Dynamique des neutrophiles et des leucocytes postopératoires
L’objectif principal était d’évaluer les taux de neutrophiles et les profils de leucocytes (WBC) postopératoires. Les patients ne recevant pas d’insuline présentaient des taux de neutrophiles significativement plus élevés immédiatement après la chirurgie (11,44 ± 5,24 ×10⁹/L vs. 8,53 ± 3,24 ×10⁹/L, P <0,01) et au matin du premier jour postopératoire (POD1) (10,13 ± 3,45 ×10⁹/L vs. 8,11 ± 2,72 ×10⁹/L, P <0,01). Des tendances similaires ont été observées pour les taux de WBC, avec des valeurs plus élevées chez les patients non traités à la fois après la chirurgie (13,56 ± 5,35 ×10⁹/L vs. 10,63 ± 3,50 ×10⁹/L, P <0,01) et au POD1 (11,97 ± 3,83 ×10⁹/L vs. 9,95 ± 2,93 ×10⁹/L, P <0,01).
Les analyses du pourcentage de neutrophiles ont révélé des valeurs plus faibles chez les patients traités par insuline immédiatement après la chirurgie (86,77 % ± 6,18 % vs. 89,62 % ± 5,51 %, P = 0,02), bien que cette différence ait diminué au POD1 (82,70 % ± 8,41 % vs. 84,77 % ± 6,32 %, P = 0,18). La pertinence clinique a été évaluée en catégorisant les taux de neutrophiles et de WBC comme normaux ou anormaux. Les patients traités par insuline avaient des taux significativement plus faibles de neutrophiles anormaux après la chirurgie (51,43 % [19/35] vs. 78,05 % [128/164], P <0,01) et au POD1 (52,78 % [19/36] vs. 79,26 % [130/164], P <0,01). Pour les taux de WBC, les résultats anormaux étaient moins fréquents dans le groupe insuline au POD1 (37,14 % [13/35] vs. 73,78 % [121/164], P <0,01).
Une régression logistique multivariée ajustée pour le sexe, l’âge, le grade ASA, le statut diabétique et les paramètres chirurgicaux a confirmé que le traitement par insuline réduisait indépendamment la probabilité de taux de neutrophiles anormaux (OR = 0,22, P <0,01) et de WBC anormaux (OR = 0,17, P <0,01) au POD1.
Résultats cliniques et complications
Malgré des résultats de laboratoire favorables, les patients traités par insuline n’ont pas montré d’amélioration des résultats cliniques. La durée d’hospitalisation (11,78 ± 8,44 jours vs. 10,31 ± 7,95 jours, P = 0,27), le séjour hospitalier postopératoire (8,91 ± 7,65 jours vs. 7,46 ± 7,39 jours, P = 0,20), la durée de séjour en réanimation (2,86 ± 5,51 jours vs. 1,50 ± 4,40 jours, P = 0,07) et les heures de ventilation postopératoire (4,26 ± 8,72 vs. 2,61 ± 8,58, P = 0,24) étaient numériquement plus élevées dans le groupe insuline mais manquaient de signification statistique.
Les événements indésirables à court terme comprenaient des réopérations non planifiées (2,78 % [1/36] vs. 5,49 % [9/164]), des fistules (0 % vs. 1,22 % [2/164]) et des infections urinaires (2,78 % [1/36] vs. 6,10 % [10/164]), aucun n’atteignant la signification statistique. Notamment, l’incidence de pneumonie était plus élevée chez les patients traités par insuline (16,67 % [6/36] vs. 6,10 % [10/164], P = 0,08), bien que cette tendance n’ait pas atteint la signification statistique.
Perspectives mécanistiques et implications cliniques
L’hyperglycémie altère la fonction des neutrophiles en réduisant l’expression des molécules d’adhésion, la libération de cytokines et l’activité bactéricide. L’administration d’insuline pourrait restaurer la phagocytose, l’apoptose et la migration des neutrophiles, atténuant potentiellement l’inflammation systémique. La réduction observée des neutrophiles circulants après le traitement par insuline pourrait refléter une migration tissulaire accrue ou une diminution du stimulus inflammatoire. Cependant, le paradoxe d’une hospitalisation prolongée chez les patients traités par insuline suggère des facteurs confondants, tels que des comorbidités de base plus importantes ou une variabilité glycémique non mesurée.
Les directives actuelles de gestion de la glycémie périopératoire manquent de spécificité pour les chirurgies non cardiaques. Bien qu’un contrôle intensif soit préconisé pour les patients cardiaques et en réanimation, cette étude souligne la nécessité de protocoles adaptés à travers les spécialités chirurgicales. Les préoccupations concernant l’hypoglycémie et les pratiques de surveillance incohérentes peuvent entraver l’adhésion aux stratégies de gestion de la glycémie. Les recherches futures devraient établir des cibles glycémiques spécifiques à la chirurgie et évaluer le rôle de la variabilité glycémique dans les résultats.
Limites et orientations futures
La conception rétrospective de cette étude limite l’inférence causale. Des facteurs confondants résiduels, tels que le contrôle glycémique préopératoire ou les conditions immunosuppressives, peuvent influencer les résultats. Le petit sous-groupe traité par insuline (n=36) réduit la puissance statistique pour les résultats cliniques. Des essais prospectifs avec des protocoles d’insuline standardisés, une surveillance continue de la glycémie et des tests fonctionnels des neutrophiles sont nécessaires pour valider ces résultats. Des recherches sur l’interaction entre l’insuline, l’hyperglycémie et les sous-populations de cellules immunitaires pourraient éclairer davantage les mécanismes sous-jacents aux complications postopératoires.
En conclusion, l’administration d’insuline peropératoire chez les patients hyperglycémiques est associée à une réduction des taux de neutrophiles et de WBC postopératoires, suggérant une modulation des réponses inflammatoires précoces. Cependant, les bénéfices cliniques de cette intervention restent incertains, nécessitant des recherches supplémentaires pour optimiser les stratégies de gestion de la glycémie périopératoire.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002299