Effet de l’Association de l’Ablation par Cathéter de la Fibrillation Atriale et de la Fermeture de l’Appendice Auriculaire Gauche sur la Structure Auriculaire Gauche Comparé à une Procédure Unique
La fibrillation atriale (FA) est une cause établie de remodelage structurel de l’oreillette gauche (OG). La sphéricité de l’OG (LASP), un paramètre de remodelage basé sur la forme, a été identifiée comme un prédicteur indépendant du succès de l’ablation de la FA. L’amélioration structurelle de l’OG, appelée remodelage inverse (RR), est un élément clé de la prise en charge de la FA. Cette étude visait à comparer l’impact de l’association de la fermeture de l’appendice auriculaire gauche (LAAC) et de l’ablation par cathéter (CA) de la FA avec une procédure unique sur le volume de l’OG (LAV) et la LASP.
Méthodes
Cette étude rétrospective a inclus des patients consécutifs avec une FA non valvulaire entre janvier 2017 et décembre 2020. Le protocole a été approuvé par le comité d’éthique de l’hôpital Xinhua affilié à l’Université de Shanghai. Les critères d’inclusion étaient : âge ≥18 ans, score CHA2DS2-VASc ≥2, FA symptomatique réfractaire aux antiarythmiques, et indication de LAAC (score HAS-BLED ≥3, antécédent thromboembolique sous anticoagulants oraux [OAC], ou contre-indication/refus des OAC). Les groupes CA seul, LAAC seul et combiné (CA+LAAC) ont été appariés par score de propension (PSM).
L’échographie transœsophagienne (ETO) préopératoire a exclu les thrombus de l’appendice. Les systèmes CARTO ou EnSite ont été utilisés pour la reconstruction et l’ablation. L’isolation des veines pulmonaires a été réalisée pour la FA paroxystique, avec des ablations linéaires supplémentaires pour la FA persistante. Le rythme sinusal (RS) a été restauré par ablation ou cardioversion. Dans le groupe combiné, l’implantation du dispositif Watchman a été effectuée après la CA, avec vérification immédiate par ETO et/ou angiographie.
Le suivi a inclus des ECG, des Holter, des ETO et des angio-TDM à 3, 6 mois, puis tous les 6 mois. Les stratégies d’anticoagulation post-LAAC ont été adaptées en fonction des résultats d’étanchéité. Les volumes LAV et LAAV ont été mesurés via Mimics Medical 17.0, et la LASP a été calculée à partir des diamètres transversaux, antéropostérieurs et craniocaudaux.
Résultats
Après PSM, 141 paires (combiné vs CA) et 52 paires (combiné vs LAAC) ont été analysées. À un an, le RS était maintenu chez 78,2 % (combiné) et 75,8 % (CA seul). Quatre événements thromboemboliques (TE) et un saignement majeur (MB) ont été observés dans les groupes combiné et CA seul, et un TE/MB dans le groupe LAAC seul. Aucun thrombus lié au dispositif ou fuite péri-device n’a été détecté.
Le LAV a diminué significativement dans les groupes combiné (128,38 ± 41,37 mL à 111,79 ± 35,17 mL) et CA seul (114,80 ± 43,65 mL à 99,39 ± 38,88 mL), mais a augmenté dans le groupe LAAC seul. La LASP a augmenté dans les groupes combiné et CA seul. Après appariement, les variations de LAV étaient similaires entre combiné et CA seul, mais différaient significativement entre combiné et LAAC seul. Les changements de LASP post-procédure différaient entre combiné et CA seul.
L’association CA+LAAC était corrélée positivement au RR sphérique par rapport à la CA seule. Les patients sans RR volumétrique ou sphérique présentaient un taux plus élevé d’événements cardiovasculaires majeurs (MACE). En analyse multivariée, le RR était indépendamment associé aux TE dans le groupe combiné, mais pas à la récidive de FA.
Conclusion
L’ajout de la LAAC à la CA n’a pas affecté l’amélioration du LAV post-ablation, mais a atténué la sphéroïdisation induite par la cicatrice. Comparé à la LAAC seule, le groupe combiné a montré une réduction significative du LAV. Les changements structurels après CA seule résultent d’une rétraction cicatricielle, avec un RR authentique impliquant une réduction du volume et de la sphéricité. Le dispositif Watchman limite la réduction du volume de l’orifice du LAA, augmentant l’irrégularité de l’OG. Des études de cohorte plus larges sont nécessaires pour valider ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002746