Effet de l’anesthésie subarachnoidienne combinée à une perfusion cible contrôlée de propofol sur la perte sanguine et les transfusions lors d’arthroplastie totale de hanche par voie postérieure chez les patients âgés

Effet de l’anesthésie subarachnoidienne combinée à une perfusion cible contrôlée de propofol sur la perte sanguine et les transfusions lors d’arthroplastie totale de hanche par voie postérieure chez les patients âgés

L’arthroplastie totale de hanche (ATH) est une intervention courante chez les patients âgés, en particulier par voie postérieure. Cependant, les pertes sanguines périopératoires et les besoins transfusionnels restent problématiques. Cette étude a évalué l’efficacité de l’anesthésie subarachnoidienne combinée à une perfusion cible contrôlée (PCC) de propofol pour réduire ces paramètres, comparativement à l’anesthésie combinée rachidienne-péridurale (ACRP) et à l’anesthésie générale (AG). L’objectif était de combler les lacunes des pratiques anesthésiques actuelles en proposant une approche optimisant la stabilité hémodynamique tout en minimisant les complications.

Conception de l’étude et sélection des participants
Un essai randomisé contrôlé a inclus 240 patients âgés de ≥65 ans (statut physique ASA I–III) programmés pour une ATH postérieure. Les participants ont été répartis en trois groupes : Groupe C (ACRP, n = 80), Groupe G (AG, n = 80) et Groupe T (anesthésie subarachnoidienne + PCC de propofol, n = 80). Les critères d’exclusion comprenaient l’hypertension sévère, les troubles de la coagulation, les maladies hématologiques ou l’utilisation récente d’AINS. La taille de l’échantillon a été calculée à partir d’une étude pilote, avec au moins 74 patients par groupe nécessaires pour détecter des différences significatives (α = 0,05 ; puissance = 0,8).

Techniques anesthésiques
Groupe C (ACRP) : Rachianesthésie avec 2,5 mL de ropivacaïne 0,5 % aux espaces L2/3 ou L3/4, suivie de la pose d’un cathéter péridural. Sédation par midazolam (2 mg) si nécessaire.
Groupe G (AG) : Anesthésie intraveineuse totale induite par midazolam, sufentanil, propofol et rocuronium, avec intubation trachéale. Entretien par propofol (4–12 mg/kg/h) et rémifentanil (0,2–0,25 mg/kg/min). Hypotension contrôlée via esmolol et dinitrate d’isosorbide.
Groupe T (Anesthésie subarachnoidienne + PCC) : Injection de 2,5 mL de ropivacaïne 0,5 % en subarachnoidien, suivie d’une PCC de propofol (cible : 1,0–1,5 mg/mL) pour maintenir l’inconscience. Éphédrine utilisée en cas d’hypotension (PAM <60 mmHg).

Critères d’évaluation principaux : Perte sanguine et transfusions
La perte sanguine peropératoire était plus élevée dans le Groupe C (455,40 ± 120,48 mL) que dans les Groupes G (308,03 ± 64,90 mL) et T (331,53 ± 64,33 mL) (F = 65,80 ; P < 0,001). Les volumes de transfusion autologue suivaient la même tendance : Groupe C (178,31 ± 48,68 mL) > Groupes G (124,09 ± 24,34 mL) et T (130,99 ± 31,36 mL) (F = 52,99 ; P < 0,001). Les taux de transfusion allogénique étaient plus élevés dans le Groupe C (médiane [IQR] : 0 [0 ; 100,00 mL]) versus Groupes G et T (0 mL ; Z = 2,47 ; P = 0,047).

Stabilité hémodynamique

• PAM de base : Comparable entre groupes (~98–101 mmHg).
• PAM peropératoire : Le Groupe C maintenait une PAM plus élevée (97,16–107,14 mmHg) vs Groupes G (65,44–109,49 mmHg) et T (63,29–101,00 mmHg). Le Groupe T présentait la PAM la plus basse (F = 559,89 ; P < 0,001 à 30 minutes), liée au bloc sympathique et à la vasodilatation induite par le propofol.
• Hypotension contrôlée : Le Groupe G nécessitait des agents vasoactifs pour réduire la PAM de 30 %, tandis que le Groupe T atteignait une hypotension stable sans intervention excessive.

Critères secondaires
Séjour en SSPI : Plus court pour les Groupes T (9,41 ± 1,19 min) et C (8,83 ± 1,26 min) vs Groupe G (16,55 ± 3,10 min ; F = 352,50 ; P < 0,001), reflétant un réveil plus rapide.
Durée d’hospitalisation et douleur : Aucune différence pour la durée du séjour (4–4,3 jours) ou les scores EVA postopératoires (~3,4–3,5/10).
Satisfaction des patients : Supérieure dans le Groupe T (77/80 ; 96,3 %) vs Groupes C (66/80 ; 82,5 % ; χ² = 7,96 ; P = 0,004) et G (69/80 ; 86,3 % ; χ² = 5,01 ; P = 0,025).

Complications

• Groupe C : 1 cas de céphalée post-ponction durale (CPPD) ; 2 cas de lombalgie.
• Groupe G : Incidence plus élevée de nausées-vomissements postopératoires (NVPO, 10/80 vs 3/80 dans le Groupe T ; χ² = 4,10 ; P = 0,043) et d’inconfort pharyngé (13,8 %).
• Groupe T : Aucun cas de CPPD, lombalgie ou NVPO. Aucune thrombose veineuse profonde (TVP) ou rééducation retardée.

Discussion des mécanismes et avantages
La combinaison anesthésie subarachnoidienne/PCC de propofol offre un bloc sensoriel dense et un contrôle précis de la sédation, limitant les variations hémodynamiques. Cette approche évite les inconvénients de l’ACRP (risque de CPPD) et de l’AG (NVPO, réveil prolongé). L’hypotension contrôlée dans le Groupe T est plus physiologique, réduisant le recours aux vasodilatateurs.

Implications cliniques

1. Réduction des pertes sanguines via une PAM peropératoire basse.
2. Récupération accélérée en SSPI.
3. Moins de complications (NVPO, traumatisme des voies aériennes).
4. Rentabilité grâce à des besoins transfusionnels réduits.

Limites et perspectives
Étude monocentrique sans suivi à long terme. Des recherches futures devraient comparer la PCC à d’autres sédatifs (dexmédétomidine) et évaluer la fonction cognitive ou la mortalité.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000688