Effet de la Variation de la Pression Artérielle Moyenne par la Noradrénaline sur l’Indice de Perfusion Périphérique chez les Patients en Choc Septique après Réanimation Précoce
La pression artérielle moyenne (PAM) joue un rôle crucial dans la perfusion tissulaire, agissant comme la force motrice principale du flux sanguin vers les organes. Cependant, la définition d’une cible optimale de PAM pour la gestion hémodynamique lors d’un choc septique reste controversée. Bien qu’une PAM ≥ 65 mmHg soit recommandée durant la phase de réanimation précoce pour maintenir la perfusion des organes vitaux, la PAM idéale doit être individualisée après cette phase, en fonction des antécédents tensionnels du patient. Certaines études suggèrent qu’une PAM plus élevée pourrait prévenir les lésions rénales aiguës et améliorer la microcirculation, notamment chez les patients hypertendus. Néanmoins, les effets de la PAM sur la perfusion tissulaire varient considérablement en raison de la complexité physiopathologique du choc septique. Une approche basée sur la perfusion tissulaire pourrait donc être nécessaire pour définir des objectifs tensionnels précis.
L’indice de perfusion périphérique (IPP), défini comme le rapport entre les composantes pulsatile et non pulsatile du signal pléthysmographique, est un indicateur simple et fiable de la perfusion artériolaire périphérique. L’IPP reflète la perfusion tissulaire, l’hypovolémie, et prédit les défaillances d’organes et le pronostic des patients critiques. Son utilisation en temps réel au chevet en fait un outil prometteur pour optimiser la titration de la noradrénaline (NE) dans le choc septique. Aucune étude n’a cependant exploré les variations de l’IPP lors de l’ajustement de la PAM selon la tension artérielle habituelle du patient. Cette étude vise à analyser l’effet de différentes PAM induites par la NE sur l’IPP et à évaluer la relation entre les variations de l’IPP et celles de la circulation globale.
Méthodes
Vingt patients en choc septique nécessitant un monitoring hémodynamique par PiCCO ont été inclus. Les critères d’exclusion comprenaient la grossesse, les arythmies, un débit cardiaque (DC) < 2,5 L/min, et les thérapies interférant avec la perfusion périphérique. Le protocole consistait à titrer la NE pour atteindre trois niveaux de PAM : PAM habituelle –10 mmHg, PAM habituelle, et PAM habituelle +10 mmHg. Les paramètres hémodynamiques et l’IPP ont été enregistrés à chaque niveau. Les données ont été analysées via un modèle linéaire général à mesures répétées.
Résultats
L’augmentation de la dose de NE a significativement modifié la PAM et la pression veineuse centrale (PVC), sans impact cohérent sur le DC ou l’IPP. Parmi les patients, sept ont atteint l’IPP maximal à PAM habituelle –10 mmHg, trois à PAM habituelle, et dix à PAM habituelle +10 mmHg. Aucune corrélation significative n’a été observée entre les variations de l’IPP et celles du DC lors des transitions entre les niveaux de PAM. Ces résultats suggèrent que les réponses de l’IPP aux variations de PAM induites par la NE sont hétérogènes et indépendantes des modifications de la circulation macroscopique.
Caractéristiques cliniques
L’âge moyen était de 58 ans (11 femmes, 9 hommes). Les sites infectieux principaux étaient pulmonaires (25%), abdominaux (30%), cérébraux (5%), des tissus mous (15%), sanguins (15%), et indéterminés (10%). Tous les patients étaient sous ventilation mécanique et sédation. La dose moyenne de NE est passée de 0,58 à 0,89 mg/kg/min pour atteindre les PAM cibles, sans effets indésirables. Les résistances vasculaires systémiques (SVR) ont augmenté significativement, contrairement au DC et à l’IPP.
Discussion
La variabilité individuelle de l’IPP souligne la nécessité d’une titration personnalisée de la PAM basée sur la perfusion tissulaire. Bien que des études antérieures aient rapporté des effets variables de la PAM sur la microcirculation, cette étude montre que l’IPP, simple et non invasif, pourrait guider l’optimisation tensionnelle. Les limites incluent un faible effectif, un cadre monocentrique, et l’absence de suivi des résultats cliniques à long terme. De plus, la perfusion digitale pourrait ne pas refléter celle d’autres organes.
Conclusion
Les réponses de l’IPP aux variations de PAM induites par la NE sont variables et indépendantes du DC. L’IPP pourrait servir à individualiser les objectifs de PAM en fonction de la perfusion périphérique. Des études supplémentaires sont nécessaires pour évaluer si l’optimisation de la PAM guidée par l’IPP améliore le pronostic des patients en choc septique après réanimation précoce.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001017