Effet de la thérapie liquidienne guidée par objectifs basée sur la variation du volume d’éjection systolique et le delta du volume d’éjection systolique sur l’incidence des complications postopératoires composites chez les patients subissant une résection de méningiome
En neurochirurgie, en particulier lors de la résection de méningiomes, l’administration de liquides peropératoires joue un rôle crucial dans le maintien de la pression de perfusion systémique et cérébrale, de l’oxygénation et du métabolisme. La résection de méningiomes s’accompagne souvent d’une perte sanguine peropératoire importante en raison de la vascularisation abondante de la tumeur. De plus, l’utilisation systématique de mannitol pendant ces interventions peut affecter la stabilité hémodynamique. La surcharge liquidienne est associée à des résultats indésirables, tels que l’œdème neurologique, pulmonaire ou gastro-intestinal. Par conséquent, une thérapie liquidienne individualisée est essentielle pour équilibrer une administration inadéquate de liquides et une surcharge liquidienne, en particulier dans les neurochirurgies comme la résection de méningiomes.
Ces dernières années, l’approche de l’administration de liquides périopératoires est passée de stratégies libérales ou restrictives à la thérapie liquidienne guidée par objectifs (GDFT). La GDFT, qui utilise des paramètres hémodynamiques pour guider l’administration de liquides, a montré qu’elle accélère la récupération et améliore les résultats postopératoires. Cette étude visait à étudier les effets de la GDFT basée sur la variation du volume d’éjection systolique (SVV) et le delta du volume d’éjection systolique (DSV) en utilisant le système LiDCOrapid sur les résultats postopératoires chez les patients subissant une résection de méningiome avec utilisation peropératoire de mannitol.
L’étude était un essai monocentrique, en simple aveugle, mené à l’hôpital Xuanwu, Université médicale de la capitale, Pékin, Chine. Les patients âgés de plus de 18 ans ayant subi une résection de méningiome élective avec utilisation peropératoire de mannitol entre novembre 2016 et juillet 2018 ont été inclus. L’étude a été approuvée par le comité d’éthique de la recherche de l’hôpital et enregistrée sur ClinicalTrials.gov. Un consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les participants.
Les patients ont été répartis aléatoirement dans le groupe GDFT ou le groupe témoin dans un rapport 1:1. Avant l’induction de l’anesthésie, une ligne artérielle radiale de 20 gauge a été insérée et connectée au système LiDCOrapid pour surveiller la SVV et l’indice cardiaque. Dans le groupe témoin, les liquides ont été administrés à un débit de 2 mL/kg/h, guidés par l’expérience des anesthésistes pour maintenir une pression veineuse centrale (CVP) d’au moins 6 mmHg et une pression artérielle moyenne (MAP) d’au moins 80% de la valeur de base. Dans le groupe GDFT, le liquide de maintenance a été perfusé au même débit que dans le groupe témoin. Lorsque la SVV dépassait 13% pendant au moins une minute, un défi liquidien avec 3 mL/kg de solution de Ringer lactate (LR) était effectué. Si le DSV augmentait de plus de 10%, indiquant une réponse positive, un supplément de 3 mL/kg de LR était administré jusqu’à ce que le DSV soit inférieur à 10%. L’éphédrine intraveineuse et la phényléphrine ont été utilisées pour maintenir la pression artérielle cible en fonction de la fréquence cardiaque du patient. La même équipe de neurochirurgiens a traité tous les patients peropératoirement et postopératoirement.
Le critère de jugement principal était le taux de complications composites, défini comme plus d’une complication survenant simultanément chez un patient. Les complications étaient prédéfinies selon les critères de la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. L’œdème cérébral sévère a été diagnostiqué sur la base des symptômes et de l’imagerie. Le chercheur responsable du suivi était aveugle à la conception de l’étude et au groupement.
Les données ont été analysées à l’aide de SPSS version 18.0. Des tests de normalité ont été effectués avant l’analyse. Les données normalement distribuées ont été présentées sous forme de moyenne ± écart-type, et les données non paramétriques ont été analysées à l’aide du test U de Mann-Whitney. Le test exact de Fisher ou le test du chi carré a été utilisé pour les données dichotomiques, et le test t de Student a été utilisé pour les données continues normalement distribuées. Une valeur p inférieure à 0,05 était considérée comme statistiquement significative. La taille de l’échantillon a été calculée sur la base d’une étude pilote des taux de complications composites postopératoires, nécessitant au moins 39 patients par groupe. Pour tenir compte d’un taux d’abandon de 10%, 44 patients étaient prévus pour chaque groupe.
Initialement, 105 patients ont été inclus, avec 88 finalement inscrits et 84 ayant terminé le protocole de l’étude (42 dans le groupe GDFT et 42 dans le groupe témoin). Les caractéristiques de base, les antécédents médicaux et les informations chirurgicales étaient comparables entre les deux groupes. Les niveaux d’hémoglobine postopératoires étaient également similaires.
Les profils peropératoires ont montré que les patients du groupe GDFT ont reçu une quantité plus élevée de cristalloïdes que ceux du groupe témoin (2435 ± 534 mL vs. 2150 ± 592 mL, p = 0,023). Cependant, il n’y avait pas de différences significatives dans les moyennes peropératoires du débit cardiaque (CO) et du volume d’éjection systolique (SV) entre les groupes (4,9 L/min vs. 4,6 L/min, p = 0,153; 75 mL vs. 71 mL, p = 0,176). Aucune différence significative n’a été observée dans l’aire sous la courbe (AUC) pondérée pour le CO, le SV et la MAP.
Le taux de complications postopératoires composites était significativement plus faible dans le groupe GDFT que dans le groupe témoin (69% vs. 88%, p = 0,033). La proportion de patients avec deux complications ou plus était également plus faible dans le groupe GDFT (38% vs. 62%, p = 0,029), tout comme la proportion avec trois complications ou plus (12% vs. 31%, p = 0,033). L’incidence de l’œdème cérébral sévère était significativement plus faible dans le groupe GDFT (5% vs. 26%, p = 0,016). Les résultats postopératoires, y compris la durée d’hospitalisation, les admissions en unité de soins intensifs et le temps jusqu’à l’ambulation, étaient similaires entre les groupes. Cependant, la récupération de la fonction gastro-intestinale était plus rapide dans le groupe GDFT, avec des temps plus courts jusqu’au premier gaz (14 heures vs. 20 heures, p = 0,038) et jusqu’à la tolérance à la nourriture solide (2 jours vs. 3 jours, p = 0,001).
Le déséquilibre liquidien chez les patients neurochirurgicaux peut contribuer à des complications postopératoires. La GDFT, qui optimise la thérapie liquidienne sur la base des paramètres hémodynamiques, a montré qu’elle réduit la mortalité, la durée d’hospitalisation et plusieurs complications postopératoires. Cette étude a développé un protocole GDFT pour les patients neurochirurgicaux, en se concentrant sur l’administration individualisée de liquides et la perfusion adéquate des organes, ce qui a finalement réduit l’incidence totale des complications postopératoires composites.
L’œdème péritumoral postopératoire est une préoccupation majeure chez les patients atteints de tumeurs intracrâniennes, y compris les méningiomes. Dans cette étude, moins de liquide a été perfusé dans le groupe GDFT que dans le groupe témoin, contrairement aux résultats dans d’autres chirurgies majeures où des stratégies de thérapie liquidienne restrictive étaient employées pour réduire l’œdème cérébral. Similairement à des études précédentes, nos données suggèrent que la thérapie liquidienne ciblant une SVV plus faible était plus bénéfique qu’un protocole restrictif.
Accélérer la récupération de la fonction gastro-intestinale est un élément clé du rétablissement amélioré après la chirurgie. La GDFT a été confirmée pour faciliter la récupération de la fonction gastro-intestinale, en accord avec les résultats de cette étude. Le protocole complet de thérapie liquidielle basé sur la SVV et le DSV utilisé dans cette étude diffère des essais GDFT précédents et met en évidence une méthode peu invasive et facile à utiliser pour les patients subissant une résection de méningiome.
Cette étude présentait plusieurs limites. Il s’agissait d’une étude monocentrique, en simple aveugle, et l’inclusion des patients n’était pas restreinte en fonction de la taille ou de l’emplacement de la tumeur. L’étude était sous-dimensionnée pour détecter la mortalité et la morbidité à long terme. Les patients avec des indices de masse corporelle (IMC) extrêmes ont été exclus pour minimiser les biais sur la validité de la SVV en raison des changements dans la compliance thoracique. Le protocole GDFT pourrait nécessiter des ajustements pour les patients avec des plages de poids différentes. Les paramètres hémodynamiques postopératoires ont été surveillés mais non enregistrés pour comparaison.
En conclusion, le protocole GDFT basé sur la SVV et le DSV est plus bénéfique pour les patients subissant une résection de méningiome avec utilisation peropératoire de mannitol que la thérapie liquidielle conventionnelle. Cette approche réduit l’incidence des complications postopératoires composites et accélère la récupération de la fonction gastro-intestinale.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002249