Effet de la Revascularisation Percutanée Complète sur l’Amélioration des Résultats à Long Terme chez les Patients présentant une Occlusion Chronique Totale et une Maladie Multi-Tronculaire
L’occlusion chronique totale (OCT) reste l’une des conditions les plus complexes en cardiologie interventionnelle en raison de la difficulté des procédures et du risque de complications. L’OCT est définie comme une obstruction complète d’une artère coronaire sans flux sanguin antérograde depuis plus de trois mois. Sa prévalence est estimée entre 10 % et 30 % chez les patients bénéficiant d’une coronarographie. La maladie multi-tronculaire (MT), présente chez environ 80 % des patients atteints d’OCT, complique davantage la prise en charge clinique. La MT est associée à un pronostic plus défavorable que la maladie mono-tronculaire. Malgré les progrès des techniques d’intervention coronaire percutanée (ICP), la stratégie optimale pour les patients atteints d’OCT et de MT reste controversée. Cette étude visait à comparer les résultats cliniques à long terme d’une ICP complète versus incomplète chez ces patients.
Méthodes
L’étude a inclus 558 patients atteints d’OCT et de MT ayant subi une coronarographie au Premier Hôpital affilié de l’Université médicale de Dalian entre janvier 2016 et décembre 2018. Les patients ont été répartis en trois groupes selon leur stratégie thérapeutique initiale : traitement médical optimal (TMO, n = 86), ICP incomplète (n = 327) et ICP complète (n = 145). Un appariement par score de propension (PSM) a été réalisé pour équilibrer les caractéristiques basales entre les groupes ICP complète et incomplète. Le critère principal était la survenue d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs (MACE), incluant le décès toutes causes, l’infarctus du myocarde (IDM) récurrent, la revascularisation pour ischémie, l’angor instable et l’insuffisance cardiaque. Le critère secondaire était la survenue d’angor instable.
Résultats
Les caractéristiques initiales (cliniques, biologiques et angiographiques) ont été recueillies. Le groupe TMO a reçu un traitement médicamenteux agressif (antiplaquettaires, bêta-bloquants, inhibiteurs de l’ECA/ARA II, nitrates, hypolipémiants). Le groupe ICP incomplète a subi une revascularisation partielle des lésions significatives (échec sur l’OCT ou les lésions non-OCT). Le groupe ICP complète a obtenu une revascularisation réussie de toutes les lésions significatives.
Au suivi médian de 21 mois, des différences significatives ont été observées entre les groupes concernant les MACE et l’angor instable. Les taux de MACE étaient de 43,0 % (TMO), 30,6 % (ICP incomplète) et 20,0 % (ICP complète) (p = 0,016). Les taux d’angor instable étaient de 24,4 % (TMO), 19,3 % (ICP incomplète) et 10,3 % (ICP complète) (p = 0,010). L’ICP complète a réduit le risque de MACE comparativement au TMO (HR ajusté = 2,00 ; IC 95 % = 1,23–3,27 ; p = 0,005) et à l’ICP incomplète (HR ajusté = 1,58 ; IC 95 % = 1,04–2,39 ; p = 0,031). Elle a également réduit le risque d’angor instable (vs TMO : HR = 2,41 ; IC 95 % = 1,24–4,67 ; p = 0,009 ; vs ICP incomplète : HR = 1,98 ; IC 95 % = 1,13–3,48 ; p = 0,017).
Après PSM, le taux de MACE était de 20,5 % dans le groupe ICP complète vs 32,6 % dans le groupe ICP incomplète (HR ajusté = 0,55 ; IC 95 % = 0,32–0,96 ; p = 0,035). Le taux d’angor instable était de 10,7 % (ICP complète) vs 20,5 % (ICP incomplète) (HR = 0,48 ; IC 95 % = 0,24–0,99 ; p = 0,046). Parmi les patients en ICP incomplète, ceux présentant un échec de revascularisation de l’OCT avaient un risque accru de MACE (31,1 % vs 12,3 % ; HR = 0,39 ; IC 95 % = 0,18–0,84 ; p = 0,017) et d’angor instable (17,8 % vs 5,3 % ; HR = 0,29 ; IC 95 % = 0,09–0,93 ; p = 0,038).
L’analyse multivariée a identifié les stades III–V d’insuffisance rénale chronique (IRC) comme prédicteurs indépendants de MACE (HR ajusté = 2,08 ; IC 95 % = 1,37–3,15 ; p = 0,001). Le bénéfice de l’ICP complète était plus marqué chez les patients avec IRC stades I–II, contrairement à ceux avec IRC stades III–V.
Discussion
Ces résultats concordent avec les études antérieures soulignant les avantages de la revascularisation complète dans l’OCT. L’ICP réussie améliore les symptômes, la qualité de vie et les résultats à long terme. Cependant, les défis techniques (exposition aux rayonnements, complexité procédurale) persistent. L’ICP complète devrait être privilégiée chez les patients stables avec fonction rénale préservée.
Conclusion
Cette étude démontre que la revascularisation percutanée complète réduit significativement le risque de MACE et d’angor instable à long terme chez les patients atteints d’OCT et de MT. Des essais randomisés de plus grande envergure sont nécessaires pour confirmer ces résultats, notamment dans les sous-groupes à risque élevé (ex. IRC avancée).
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002653