Effet de la reconstruction laparoscopique de l’angle de His dans le traitement des patients atteints de reflux gastro-œsophagien pathologique et de hernie hiatale
Le reflux gastro-œsophagien pathologique (RGO), caractérisé par un flux rétrograde du contenu gastrique et duodénal dans l’œsophage dû à une altération fonctionnelle œsophagienne, est une affection fréquente avec une incidence rapportée de 2,5 % à 7,8 % en Asie de l’Est. La hernie hiatale (HH), définie comme la migration de la portion supérieure de l’estomac à travers le hiatus œsophagien dans la cavité thoracique, est étroitement associée au RGO. La coexistence de HH et de RGO exacerbe les symptômes et complexifie la prise en charge. Les approches chirurgicales traditionnelles incluent la réparation de la HH associée à des techniques de fundoplicature telles que la fundoplicature de Nissen (NF), de Toupet (TF) ou de Dor (DF). Cependant, les complications postopératoires comme la dysphagie, les ballonnements abdominaux et les sténoses cardiales restent des limites majeures. Pour pallier ces inconvénients, cette étude propose la reconstruction de l’angle de His (HR), une méthode innovante initialement utilisée pour prévenir le reflux après myotomie de Heller dans l’achalasie, et en évalue l’efficacité et la sécurité comparativement aux fundoplicatures conventionnelles.
L’étude a inclus 810 patients atteints de RGO et de HH entre novembre 2012 et février 2019. Les critères d’inclusion exigeaient un âge ≥18 ans, tandis que les critères d’exclusion comprenaient des antécédents de chirurgie œsophagienne ou gastrique, un gastroptose, une achalasie, un syndrome de l’artère mésentérique supérieure, des troubles psychiatriques, des comorbidités sévères ou une grossesse. Les évaluations préopératoires incluaient le Questionnaire diagnostique du reflux (RDQ), une impédancemétrie-pH sur 24 heures, une manométrie haute résolution et une gastroscopie. Selon la préférence des patients, quatre groupes chirurgicaux ont été formés : NF (n=30), TF (n=124), DF (n=351) et HR (n=305). Les critères principaux (durée opératoire, saignement peropératoire, durée d’hospitalisation, complications et résolution des symptômes) ont été documentés. Un suivi à 1,5 an postopératoire a évalué les scores RDQ et l’efficacité clinique.
Les caractéristiques préopératoires (âge, sexe, IMC, durée de la maladie, fréquence des régurgitations acides, utilisation d’inhibiteurs de la pompe à protons, scores de DeMeester et longueur de la HH) étaient similaires entre les groupes, excepté une prévalence plus élevée de pyrosis préopératoire dans le groupe DF vs HR.
La procédure HR impliquait une réparation laparoscopique de la HH suivie d’une reconstruction de l’angle de His. Sous anesthésie générale, les patients étaient positionnés en Trendelenburg inversé avec abduction des membres inférieurs. Un pneumopéritoine était établi via une aiguille de Veress, suivie de l’insertion de cinq trocarts. Après réduction du sac herniaire et exposition des piliers diaphragmatiques, la HH était suturée. La technique HR visait à rétablir un angle de His proche de 0° en fixant la paroi droite de l’œsophage distal au pilier droit du diaphragme et le fundus gastrique au pilier gauche et à la paroi œsophagienne gauche. La longueur abdominale de l’œsophage était maintenue ≥4 cm pour restaurer les barrières anti-reflux (Figure 1).
Les résultats opératoires ont montré des avantages significatifs pour le groupe HR : durée opératoire moyenne de 52,9 ± 20,5 minutes (vs 88,3 ± 21,6 pour NF ; 78,4 ± 17,7 pour TF ; 60,7 ± 20,8 pour DF), saignement minimal (7,0 ± 2,5 mL vs 18,8–30,0 mL pour les autres groupes) et hospitalisation postopératoire plus courte (4,7 ± 1,2 jours vs 5,2–7,0 jours). Les complications postopératoires nécessitant une réhospitalisation concernaient 16,7 % (NF), 12,1 % (TF), 7,1 % (DF) et 0,7 % (HR). Aucun cas de dysphagie ou de sténose cardiale n’a été rapporté dans le groupe HR, contre respectivement 21 et 7 cas dans les autres groupes.
À 1,5 an de suivi, les scores RDQ pour le reflux acide et le pyrosis se sont améliorés de manière significative dans tous les groupes (p=0,000). Les taux d’efficacité globaux étaient comparables : 88,9 % (NF), 89,0 % (TF), 89,2 % (DF) et 86,9 % (HR), sans différence statistique.
Le succès de la HR repose sur la restauration des mécanismes anti-reflux physiologiques. Normalement, la barrière anti-reflux inclut l’intégrité du hiatus œsophagien, la pression du sphincter inférieur de l’œsophage (SIO), la longueur abdominale de l’œsophage et l’angle aigu de His. La HH altère ces structures, réduisant la pression du SIO et aplatissant l’angle de His. La HR corrige ces anomalies sans nécessiter d’enveloppement fundique, évitant ainsi les complications des fundoplicatures.
Les limites de l’étude incluent la prédominance de symptômes typiques de RGO, l’absence de mesures postopératoires objectives (p. ex., scores de DeMeester) et un design monocentrique non randomisé. Des essais multicentriques randomisés avec un suivi à long terme sont nécessaires.
En conclusion, la HR laparoscopique associée à la réparation de la HH est une alternative sûre et efficace aux fundoplicatures pour le RGO et la HH. Ses avantages—durée opératoire réduite, saignement minimal, récupération rapide et moindre morbidité—en font une option prometteuse, préservant l’anatomie gastrique tout en restaurant les barrières anti-reflux naturelles.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002211