Effet de la gestion des prélèvements sanguins sur la réduction des transfusions chez les grands prématurés
Les nouveau-nés prématurés, particulièrement ceux nés à un âge gestationnel (AG) très bas, subissent fréquemment des prélèvements sanguins répétés à des fins diagnostiques et de surveillance lors de leur hospitalisation en unités de soins intensifs néonatals (USIN). Bien que médicalement nécessaires, ces procédures contribuent à des pertes sanguines iatrogènes significatives, étroitement associées au besoin de transfusions de concentrés érythrocytaires (TCE). Les TCE, bien que vitales, sont liées à des effets indésirables tels que des réponses inflammatoires et des risques accrus de complications néonatales, incluant l’entérocolite nécrosante (ECN), la rétinopathie des prématurés (ROP) et les hémorragies intraventriculaires (HIV). Une étude antérieure a montré que les nourrissons de poids de naissance (PN) extrêmement faible perdent environ 30,0 mL/kg de sang par prélèvements durant la première semaine de vie, nécessitant des TCE dans 98 % des cas. Cependant, la sensibilisation des cliniciens aux risques des prélèvements fréquents reste insuffisante, et les stratégies standardisées pour limiter les pertes sanguines iatrogènes en USIN sont sous-utilisées.
Cette étude a évalué l’impact d’un protocole structuré de gestion des prélèvements sanguins sur la réduction des pertes sanguines et des besoins en TCE chez les grands prématurés. Les corrélations entre les pertes sanguines, les volumes de transfusion et les complications ont également été explorées.
Conception de l’étude et méthodologie
Une étude de cohorte prospective avec contrôles historiques a été menée dans une USIN de niveau tertiaire en Chine. Les nourrissons d’AG <32 semaines, admis dans les 24 heures après la naissance entre juin 2018 et juin 2020, ont été inclus. Les critères d’exclusion comprenaient les anomalies congénitales, les troubles génétiques, les décès ou transferts avant 14 jours, et les données incomplètes. Le consentement éclairé des tuteurs a été obtenu.
L’intervention reposait sur une stratégie de gestion des prélèvements organisée via un cadre d’amélioration continue de la qualité. Les mesures clés incluaient :
- Formation du personnel : Sensibilisation des médecins aux indications appropriées des tests et formation des infirmiers aux techniques de minimisation des pertes sanguines.
- Protocoles standardisés : Utilisation d’un tableau spécifiant les volumes minimaux requis par test.
- Utilisation du sang placentaire : Collecte des échantillons initiaux au niveau du cordon ombilical.
- Micro-prélèvements : Adoption de techniques à micro-volumes et de tests au lit du patient.
- Multiplexage des tests : Utilisation d’un même échantillon pour plusieurs analyses.
Les données sur la fréquence et les volumes des prélèvements (en mL/kg de PN), ainsi que les détails des TCE, ont été analysées avec SPSS v24.0 et Excel (seuil de significativité : P < 0,05). La régression linéaire a évalué les corrélations entre les pertes sanguines cumulées et les volumes de TCE. La régression logistique a étudié les associations entre pertes sanguines, TCE et complications.
Principaux résultats
Réduction des pertes sanguines liées aux prélèvements
L’étude a inclus 560 prématurés (284 avant et 276 après intervention). Post-intervention, les pertes sanguines médianes ont diminué significativement selon l’AG :
- AG 28–32 semaines : De 17,0 mL/kg à 11,0 mL/kg (Z = −4,061 ; P < 0,001).
- AG <28 semaines : De 53,9 mL/kg à 33,1 mL/kg (Z = −3,779 ; P < 0,001).
La fréquence des prélèvements a également diminué :
- AG 28–32 semaines : De 23 à 12 prélèvements/nourrisson (Z = −7,134 ; P < 0,001).
- AG <28 semaines : De 58 à 27 prélèvements/nourrisson (Z = −6,020 ; P < 0,001).
Impact sur les besoins en TCE
Une corrélation positive forte a été observée entre les pertes sanguines cumulées et les volumes de TCE avant et après intervention (r = 0,813 et 0,802 ; P < 0,001). Post-intervention :
- AG 28–32 semaines : Le taux de TCE dans les 7 premiers jours a diminué de 15,4 % (38/246) à 8,1 % (19/236) (P = 0,012).
- AG <28 semaines : Le nombre moyen de TCE/nourrisson est passé de 3,6 à 2,4 (P = 0,025), et les volumes transfusés de 89,1 mL/kg à 73,2 mL/kg (P = 0,031).
Les nourrissons avec des pertes <10 mL/kg avaient un taux de TCE de 1,7 %, contre 98,6 % pour ceux avec des pertes ≥30 mL/kg.
Complications et résultats cliniques
- ROP : Pour les AG 28–32 semaines, l’incidence de ROP (stades 1–5) a diminué de 24,0 % (59/246) à 11,4 % (27/236) (P < 0,001). Pour les AG <28 semaines, une tendance non significative a été observée (de 78,9 % à 62,5 %).
- HIV : Une diminution non significative des HIV de grades 1–2 a été notée (23,8 % globalement).
- ECN : Aucune variation significative (3,9 % globalement).
La régression logistique a indiqué qu’une perte sanguine ≥10 mL/kg en période néonatale précoce était un facteur de risque de ROP (OR 3,098 ; IC95 % 1,140–8,416 ; P = 0,027). Post-intervention, cette association a disparu, suggérant un effet protecteur de la réduction des prélèvements.
Mécanismes sous-jacents
L’étude suggère que la réduction des prélèvements stabilise le volume sanguin et la saturation en oxygène, atténuant le stress oxydatif et l’hypoxie rétinienne impliqués dans la ROP. Aucune corrélation directe entre les TCE et la ROP n’a été identifiée, conformément à des études précédentes.
Limites et perspectives
En tant qu’étude monocentrique, la généralisabilité des résultats est limitée, particulièrement pour les AG <28 semaines. Les facteurs confondants (durée de ventilation, exposition à l’oxygène) n’ont pas été entièrement analysés. Des études multicentriques avec des cohortes plus larges sont nécessaires.
Conclusion
La gestion des prélèvements sanguins réduit significativement les pertes iatrogènes et les besoins en TCE chez les grands prématurés. Elle diminue également l’incidence de ROP, soulignant l’importance de protocoles standardisés, de micro-prélèvements et de la formation du personnel. Ces mesures, prioritaires en USIN, améliorent les outcomes néonatals tout en réduisant la morbidité.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002596