Effet de la chimiothérapie peropératoire par 5-fluorouracile et leucovorine sur la survie des patients atteints d’un cancer colorectal après chirurgie radicale
Le cancer colorectal (CCR) représente un fardeau sanitaire mondial majeur, avec une incidence et une mortalité croissantes en Chine. Malgré les progrès des techniques chirurgicales et des thérapies adjuvantes, les récidives postopératoires et les métastases compromettent les résultats de survie à long terme. La résection radicale (R0) reste la pierre angulaire du traitement, mais jusqu’à 18 % des patients développent des métastases à distance après la chirurgie. La chimiothérapie peropératoire (CPO) est une stratégie émergente pour cibler la maladie micrométastatique et améliorer la survie. Cette étude de cohorte rétrospective a évalué l’impact de la CPO par 5-fluorouracile (5-FU) et leucovorine sur la survie globale (SG) chez 1 820 patients atteints de CCR ayant subi une chirurgie radicale, offrant des insights cliniques critiques.
Conception de l’étude et caractéristiques des patients
L’étude a inclus 1 820 patients diagnostiqués avec un CCR et opérés de manière radicale au Fourth Hospital of Hebei Medical University entre janvier 2008 et mars 2015. Parmi eux, 1 263 ont reçu une CPO, tandis que 557 n’en ont pas bénéficié. La CPO consistait en une perfusion intraveineuse de 5-FU (1 000 mg dans 500 mL de dextrose à 5 %) associée à de la leucovorine (600 mg), administrée pendant l’intervention, débutant 30 minutes après le début de la chirurgie et se terminant avant sa clôture. Les patients étaient stratifiés selon des facteurs clinico-pathologiques (âge, sexe, localisation tumorale, stade TNM, antécédents thérapeutiques).
L’analyse démographique a révélé des âges médians comparables entre les groupes CPO et non-CPO (62,0 vs 62,0 ans, P = 0,688). Cependant, le groupe CPO présentait une proportion masculine moindre (55,11 % vs 60,86 %, P = 0,022). Des différences significatives ont été observées dans les caractéristiques tumorales : le groupe non-CPO avait plus de tumeurs T4 (63,74 % vs 51,95 %, P < 0,001), de métastases ganglionnaires (N1–2 : 41,83 % vs 36,11 %, P = 0,008) et de métastases à distance (M1 : 4,67 % vs 2,53 %, P = 0,017). Les obstructions intestinales (27,83 % vs 9,18 %, P < 0,001) et l’extension tumorale locale (14,54 % vs 7,36 %, P < 0,001) étaient également plus fréquentes dans le groupe non-CPO.
Survie globale et analyses multivariées
La SG, critère principal, était significativement améliorée dans le groupe CPO : 82,50 mois (IC à 95 % : 80,52–84,49) vs 71,21 mois (IC à 95 % : 67,92–74,50) (P < 0,001). Les taux de survie à 1, 3 et 5 ans étaient de 96,91 %, 86,22 % et 80,14 % sous CPO, contre 94,08 %, 75,50 % et 63,09 % sans CPO. Les courbes de Kaplan-Meier ont confirmé la supériorité de la CPO (test du log-rank, P < 0,001).
Les modèles de Cox ont renforcé ces résultats. En analyse non ajustée, la CPO réduisait le risque de mortalité de 47 % (HR = 0,53 ; IC à 95 % : 0,43–0,65 ; P < 0,001). Après ajustement pour l’âge et le sexe, l’effet protecteur persistait (HR = 0,52 ; IC à 95 % : 0,43–0,64 ; P < 0,001). Un modèle entièrement ajusté (incluant le stade TNM, la technique chirurgicale, les comorbidités et les thérapies adjuvantes) montrait une réduction de 29 % du risque (HR = 0,71 ; IC à 95 % : 0,55–0,90 ; P = 0,006), établissant la CPO comme facteur pronostique indépendant.
Analyses en sous-groupes et bénéfices par stade
Les analyses en sous-groupes ont révélé des bénéfices différentiels. Les gains les plus marqués concernaient les stades II (HR = 0,46 ; IC à 95 % : 0,31–0,67) et III (HR = 0,59 ; IC à 95 % : 0,45–0,76). Les patients sans radiothérapie (HR = 0,55 ; IC à 95 % : 0,45–0,68) ou chimiothérapie préopératoire (HR = 0,54 ; IC à 95 % : 0,44–0,66) bénéficiaient également davantage. Aucun avantage n’a été observé aux stades I ou IV, probablement en raison du pronostic favorable précoce et de la biologie agressive des tumeurs métastatiques.
L’approche chirurgicale influençait les résultats : la CPO était plus bénéfique en chirurgie ouverte (HR = 0,51 ; IC à 95 % : 0,40–0,64) qu’en laparoscopie. L’absence de thrombus tumoral vasculaire (HR = 0,53 ; IC à 95 % : 0,43–0,65), d’ascite (HR = 0,53 ; IC à 95 % : 0,43–0,65) ou d’extension locale (HR = 0,53 ; IC à 95 % : 0,42–0,68) était également associée à une meilleure efficacité.
Tolérance et effets indésirables
La CPO était bien tolérée, avec des effets indésirables minimes. Deux cas d’éruptions cutanées spontanément résolutives ont été rapportés, attribués à des antibiotiques ou transfusions, sans lien avec la chimiothérapie. Aucune complication per- ou postopératoire grave n’a été enregistrée.
Implications cliniques et limites
Cette étude soutient l’utilisation de la CPO comme adjuvant à la chirurgie radicale du CCR. Les bénéfices aux stades II et III corroborent l’hypothèse d’un ciblage des micrométastases peropératoires. La simplicité d’administration contraste avec des techniques complexes (chimiothérapie intrapéritonéale hyperthermique).
Cependant, les biais de sélection (risque basal inférieur dans le groupe CPO) et l’absence de données pharmacocinétiques limitent l’interprétation. Des essais randomisés prospectifs sont nécessaires.
Perspectives futures
Les recherches devraient optimiser les protocoles de CPO (dosages, timing) et explorer leur intégration avec l’immunothérapie ou la surveillance par ADN tumoral circulant. L’identification de biomarqueurs prédictifs de réponse personnaliserait le traitement.
Conclusion
Dans cette étude rétrospective, la chimiothérapie peropératoire par 5-FU et leucovorine a significativement amélioré la survie globale des patients opérés d’un CCR, particulièrement aux stades II et III. Sa sécurité et sa faisabilité en font une option prometteuse dans la prise en charge multimodale. Une validation prospective est nécessaire pour confirmer ces résultats.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002598