Échec du cathéter et mortalité chez les patients hémodialysés avec la pointe du cathéter tunnelisé à collet positionnée dans la veine cave inférieure
L’accès vasculaire reste une bouée de sauvetage critique pour les patients dépendants de l’hémodialyse. Les recommandations conventionnelles privilégient les fistules artério-veineuses (FAV) ou les greffes artério-veineuses (GAV) comme accès vasculaire primaire en raison de leurs taux de complications plus faibles et de leur perméabilité plus longue par rapport aux cathéters tunnelisés à collet (CTC). Cependant, un sous-groupe de patients épuisant les options d’accès vasculaire nécessite un recours à long terme aux CTC. Cette étude examine la sécurité et l’efficacité du positionnement de la pointe du CTC dans la veine cave inférieure (VCI) comme approche alternative pour les patients présentant une obstruction veineuse centrale (OVC) et des voies d’accès limitées.
Contexte et justification clinique
Les CTC sont généralement recommandés comme solution temporaire en attendant la maturation d’une FAV/GAV. Cependant, des défis anatomiques tels qu’une sténose ou une occlusion de la veine cave supérieure (VCS), des échecs répétés de cathéters et des comorbidités systémiques laissent souvent les patients sans alternatives viables. Les directives traditionnelles préconisent de positionner la pointe du cathéter à la jonction cavo-atriale ou dans l’oreillette droite pour optimiser le flux sanguin. Cependant, ces recommandations échouent en cas d’obstruction de la VCS, nécessitant des approches innovantes.
Des rapports de cas et des études à petite échelle ont suggéré que le positionnement de la pointe du cathéter dans la VCI pourrait contourner les complications liées à la VCS. La continuité anatomique de la VCI avec l’oreillette droite et sa propension relativement faible à la sténose en font un site alternatif plausible. Cette étude s’appuie sur des observations antérieures, évaluant les résultats à long terme des CTC positionnés dans la VCI chez une cohorte ayant des antécédents vasculaires complexes.
Conception de l’étude et cohorte de patients
Cette étude observationnelle rétrospective a inclus 33 patients en hémodialyse d’entretien de mars 2013 à décembre 2016. Les participants répondaient à des critères d’inclusion stricts :
- Nécessité anatomique : VCS, oreillette droite et VCI positionnées presque linéairement, confirmées par imagerie (Figure 1A).
- Épuisement vasculaire : Inéligibilité pour une FAV/GAV en raison d’une occlusion de la veine jugulaire interne droite (VJI), d’une sténose de la veine brachiocéphalique ou d’une occlusion de la VCS.
- Antécédents cliniques : ≥3 mois d’hémodialyse avec ≥1 échec d’accès antérieur (par exemple, dysfonction du cathéter, OVC).
La cohorte comprenait 24 femmes et 9 hommes, avec un âge moyen de 63,3 ± 13,1 ans. Les principales pathologies rénales incluaient des maladies glomérulaires (60,6 %), une néphropathie diabétique (18,2 %) et une polykystose rénale (12,1 %). Les patients étaient sous hémodialyse depuis 46,7 ± 23,9 mois, avec 30,3 % ayant subi deux échecs d’accès antérieurs et 39,4 % ≥3 échecs (Tableau S1).
Technique d’insertion du cathéter
Les procédures d’échange de CTC utilisaient une angiographie par soustraction numérique pour un guidage en temps réel. Les étapes clés incluaient :
- Accès vasculaire : Les sites de ponction variaient selon la perméabilité veineuse :
- Veine brachiocéphalique droite : Cas partiellement occlus.
- VCS : Ponction directe en cas d’obstruction complète de la veine brachiocéphalique.
- Remplacement in situ : Réutilisation des tunnels antérieurs chez les patients avec occlusion de la VCS.
- Positionnement du cathéter : Un cathéter de 23–27 cm était introduit à travers la VCS et l’oreillette droite dans la VCI (Figure 1A–B). La lumière artérielle était positionnée ≥2 cm sous la veine hépatique pour minimiser la recirculation.
Les procédures étaient réalisées sous anesthésie locale, avec des débits sanguins post-insertion dépassant 250 mL/min dans tous les cas. Un seul patient a rapporté une douleur transitoire à l’épaule, résolue avec du tramadol. Aucune complication hémorragique, arythmique ou thromboembolique n’est survenue.
Résultats : Survie du cathéter et mortalité des patients
Les patients ont été suivis jusqu’en juin 2019, avec des résultats évalués tous les 6 mois. L’échec du cathéter était défini comme nécessitant un échange en raison d’une infection, d’une dysfonction ou d’une OVC. La survie des patients et la perméabilité du cathéter ont été analysées à l’aide de courbes de Kaplan-Meier.
Survie du cathéter
- Survie moyenne : 58,5 mois (IC à 95 % : 48,8–63,4).
- Taux de perméabilité : 87 % à 1 an, 83 % à 2 ans, 75 % à 3 ans et 71 % à 4 ans (Figure 1C).
- Espérance de vie utile : 71 % à 75 mois (méthode des tables de survie).
La dysfonction du cathéter culminait à 12 mois, souvent liée à la formation d’une gaine de fibrine ou à une thrombose.
Survie des patients
- Survie moyenne : 56,2 mois (IC à 95 % : 46,9–65,4).
- Taux de survie : 88 % à 1 an, 82 % à 2 ans, 70 % à 3 ans et 67 % à 4 ans (Figure 1D).
- Mortalité : Plus élevée à 12 mois post-cathétérisation, principalement due à des comorbidités (par exemple, maladies cardiovasculaires, infections) plutôt qu’à des événements liés au cathéter.
Analyse comparative et implications cliniques
Les résultats de cette étude remettent en question les paradigmes conventionnels en démontrant que les CTC positionnés dans la VCI offrent une perméabilité comparable ou supérieure à celle des cathéters positionnés traditionnellement. Des études antérieures sur les CTC positionnés dans la VCS/oreillette droite rapportaient des taux de perméabilité à 1 an de 34–82 %, avec des déclins marqués par la suite. En revanche, les cathéters positionnés dans la VCI maintenaient une perméabilité de 71 % à 4 ans, suggérant une durabilité accrue chez les patients à haut risque.
Le diamètre plus large de la VCI et sa turbulence réduite pourraient diminuer les lésions endothéliales et la sténose subséquente. De plus, le positionnement de la pointe du cathéter en aval de la veine hépatique minimise la recirculation, préservant l’efficacité de la dialyse. Ces avantages anatomiques, associés à un positionnement minutieux guidé par imagerie, contribuent probablement aux résultats observés.
La survie des patients reflétait les tendances observées dans d’autres cohortes dépendantes des CTC, soulignant que la mortalité dans cette population est principalement influencée par les comorbidités plutôt que par le type d’accès. Cela concorde avec des études antérieures où les CTC, malgré des risques d’infection plus élevés, n’augmentaient pas indépendamment la mortalité par rapport aux FAV/GAV dans des contextes aux ressources limitées.
Limites et orientations futures
Bien que prometteurs, le design rétrospectif de l’étude et la petite taille de l’échantillon limitent la généralisabilité. Un biais de sélection pourrait avoir favorisé les patients avec des comorbidités moins sévères, potentiellement surestimant les estimations de survie. De plus, l’absence d’un groupe témoin (par exemple, CTC positionnés dans la VCS chez des patients similaires) empêche des comparaisons directes d’efficacité.
Des études prospectives multicentriques avec des périodes de suivi plus longues sont nécessaires pour valider ces résultats. Des recherches sur les complications spécifiques à la VCI (par exemple, thrombose de la veine hépatique, migration du cathéter) et les impacts hémodynamiques (par exemple, dynamique des flux, taux de recirculation) pourraient affiner davantage les protocoles cliniques.
Conclusion
Le positionnement de la pointe des CTC dans la VCI apparaît comme une stratégie sûre et efficace pour les patients hémodialysés présentant une OVC et un épuisement des voies d’accès vasculaire. Cette technique permet une perméabilité durable, des débits adéquats et des complications minimales, offrant une bouée de sauvetage pour ceux inéligibles aux voies d’accès traditionnelles. Alors que les populations mondiales sous hémodialyse vieillissent et que la complexité vasculaire augmente, cette approche représente une avancée critique dans les soins néphrologiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002132