Dyslipidémie Associée au VIH : Pathogenèse et Prise en Charge

L’avènement de la thérapie antirétrovirale combinée (cART) a transformé l’infection par le VIH d’une maladie mortelle en une affection chronique gérable. Malgré ces progrès, les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) continuent de présenter un risque accru de maladies cardiovasculaires (MCV), en particulier de maladies cardiovasculaires athérosclérotiques (ASCVD), incluant l’infarctus du myocarde, l’accident vasculaire cérébral et la mort cardiaque subite. La dyslipidémie—un facteur majeur de risque cardiovasculaire—représente environ 50 % du risque global de MCV chez les PVVIH. De plus, la dyslipidémie dans cette population est associée à la stéatose hépatique non alcoolique (NAFLD) et au diabète de type 2. L’interaction entre l’infection par le VIH, la thérapie antirétrovirale (ART) et le métabolisme lipidique complique la prise en charge, nécessitant des stratégies personnalisées.

Mécanismes de la Dyslipidémie Associée au VIH

Impact de l’Infection par le VIH sur le Métabolisme Lipidique

L’infection par le VIH perturbe le métabolisme lipidique via les protéines virales et l’inflammation chronique. La protéine accessoire Vpr inhibe le récepteur gamma activé par les proliférateurs de peroxysomes (PPAR-γ), entraînant une accumulation d’acides gras libres (FFA) et une lipotoxicité. La protéine Nef altère l’efflux de cholestérol médié par le transporteur ABCA1 dans les macrophages, réduisant le cholestérol HDL (HDL-C). La protéine Tat stimule les gènes de biosynthèse du cholestérol, augmentant le cholestérol libre et les esters de cholestéryle.

L’inflammation chronique aggrave la dysrégulation lipidique. Les cytokines pro-inflammatoires (IFN-α, TNF-α) inhibent l’oxydation des FFA, favorisent la synthèse hépatique de triglycérides (TG) et élèvent les taux plasmatiques de TG. Le TNF-α, TNF-β, IFN-γ et l’IL-1 réduisent la synthèse du cholestérol en modulant l’activité de la HMG-CoA réductase et downrégulent l’ABCA1, altérant le transport inverse du cholestérol.

Impact des Antirétroviraux sur les Profils Lipidiques

La dyslipidémie induite par l’ART varie selon les classes médicamenteuses. Les inhibiteurs de la protéase (IP), notamment les régimes boostés par le ritonavir (lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir), augmentent le cholestérol total (CT), le LDL-C et les TG. Le ritonavir active le récepteur X prégnal (PXR), altérant le métabolisme lipidique. Les inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) comme la stavudine, la zidovudine et le tenofovir alafenamide (TAF) augmentent les TG et le LDL-C, tandis que le tenofovir disoproxil fumarate (TDF) réduit les lipides. Les inhibiteurs non nucléosidiques (INNTI) tels que l’éfavirenz élèvent les TG et le LDL-C via le PXR, alors que la rilpivirine et la doravirine ont des effets neutres. Les inhibiteurs de l’intégrase (INSTI) comme le dolutégravir (DTG) et le bictégravir (BIC) présentent des profils lipidiques favorables comparés à l’elvitégravir/cobicistat (EVG/c).

Stratégies de Prise en Charge de la Dyslipidémie chez les PVVIH

Dépistage et Évaluation du Risque

Les PVVIH doivent bénéficier d’un bilan lipidique initial, à 1–3 mois après l’initiation de l’ART, puis tous les 6–12 mois. Une évaluation annuelle du risque cardiovasculaire est recommandée pour les hommes de plus de 40 ans et les femmes de plus de 50 ans. Le score de Framingham et le score de risque D:A:D (Data Collection on Adverse Events of Anti-HIV Drugs) sont des outils validés pour estimer le risque cardiovasculaire.

Cibles Lipidiques et Seuils d’Intervention

• LDL-C : cible principale, avec un seuil ≤3,0 mmol/L pour la plupart des PVVIH. Des seuils inférieurs s’appliquent aux individus à haut risque.
• Non-HDL-C (reflétant les lipoprotéines athérogènes) : cible secondaire.
• LDL-C dense et petit (sdLDL-C) : associé à l’AVC ischémique, émergent comme cible.
• TG >2,3 mmol/L chez les patients à haut risque justifient une intervention, notamment après statinothérapie.

Modifications du Mode de Vie

Les changements de mode de vie sont fondamentaux :

• Alimentation : privilégier les aliments végétaux, les fibres et les graisses insaturées.
• Exercice : au moins 150 minutes d’activité aérobique modérée par semaine.
• Arrêt du tabac et perte de poids pour les patients en surpoids.

Optimisation du Régime d’ART

Modifier l’ART peut améliorer le profil lipidique sans compromettre la suppression virale :

• Remplacer TAF par TDF : réduit le LDL-C et les TG.
• Remplacer l’éfavirenz par la rilpivirine ou la doravirine : abaisse les TG et le LDL-C.
• Privilégier les INSTI (DTG, BIC) aux IP : minimise l’élévation lipidique.

Interventions Pharmacologiques

Statines : traitement de première intention. La pitavastatine est privilégiée en raison de ses interactions médicamenteuses minimes avec l’ART. Une réduction de 35 % du LDL-C et une diminution des événements cardiovasculaires ont été observées.

Ézétimibe : réduit le LDL-C de 15–20 %, alternative pour les patients intolérants aux statines.

Inhibiteurs de PCSK-9 : l’évolocumab réduit rapidement le LDL-C de 60 % et améliore la dysfonction endothéliale. Limités par l’administration sous-cutanée et le coût.

Acide Bempédoïque : agent novateur réduisant le LDL-C de 17–22 % chez les patients intolérants aux statines, mais données manquantes chez les PVVIH.

Traitements Hypo-TG :

• Fibrates, niacine et acides gras oméga-3 réduisent les TG mais sans bénéfice cardiovasculaire démontré.
• Icosapent éthyl : formulation purifiée d’oméga-3 réduisant le risque cardiovasculaire dans les populations à TG élevés.
• Tésamoréline : analogue de la GHRH réduisant la graisse viscérale et les TG chez les PVVIH, avec des bénéfices potentiels pour la NAFLD.

Saroglitazar : agoniste double PPAR α/γ réduisant le sdLDL-C dans la NAFLD, mais efficacité non étudiée chez les PVVIH.

Défis et Perspectives Futures

La prise en charge est compliquée par les interactions médicamenteuses, l’inflammation résiduelle et les risques métaboliques spécifiques. Les priorités incluent :

1. Développer des scores de risque spécifiques aux PVVIH.
2. Étudier les nouvelles thérapies (saroglitazar, acide bempédoïque).
3. Optimiser l’ART pour équilibrer contrôle virologique et sécurité métabolique.
4. Gérer la prise de poids liée aux INSTI, pouvant contrebalancer les bénéfices lipidiques.

Conclusion

La dyslipidémie associée au VIH résulte d’une interaction complexe entre pathogénèse virale, inflammation chronique et effets de l’ART. Si les modifications du mode de vie et l’optimisation de l’ART restent essentielles, les nouvelles thérapies (inhibiteurs de PCSK-9, tésamoréline) offrent des perspectives prometteuses. Une approche individualisée, des soins multidisciplinaires et la recherche continue sont nécessaires pour améliorer les résultats de cette population à haut risque.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002879