Directives cliniques sur les indications, techniques et complications des greffes osseuses autogènes
La greffe osseuse autogène demeure l’étalon-or pour la reconstruction des pertes de substance osseuse en raison de sa biocompatibilité supérieure, de son potentiel ostéogénique et de sa polyvalence structurelle. Cette procédure répond aux défis critiques en orthopédie, incluant les pseudarthroses, les pertes osseuses post-traumatiques, les séquelles infectieuses, les résections tumorales, et les arthrodèses rachidiennes ou articulaires. Le prélèvement d’os sur des sites donneurs comme la crête iliaque, le péroné, les côtes, le métaphyse tibial ou le radius distal offre des solutions adaptées à divers scénarios cliniques. Cet article synthétise des directives fondées sur des preuves concernant les critères de sélection, les techniques chirurgicales et la gestion des complications pour optimiser les résultats cliniques.
Définitions et classification
La greffe osseuse autogène implique le prélèvement et la transplantation de tissu osseux vers un site receveur pour favoriser la régénération osseuse. Les greffons sont classés selon leur composition et leur vascularisation :
- Greffons non vascularisés :
- Os spongieux : Très poreux, riche en cellules ostéogéniques et facteurs de croissance. Idéal pour les petites pertes de substance grâce à une revascularisation rapide, mais manque de stabilité mécanique.
- Os cortical : Fournit un support structurel pour les défauts porteurs, mais son intégration est plus lente en raison d’une porosité limitée.
- Os cortico-spongieux : Combine intégrité structurelle et activité ostéogénique, adapté aux pertes de substance de taille modérée.
- Greffons vascularisés (GVB) : Préservent la vascularisation native, permettant une viabilité immédiate et une cicatrisation accélérée. Sous-classés en lambeaux pédiculés (transfert local) ou libres microvasculaires.
Niveaux de recommandation
Les directives utilisent le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), complété par un consensus d’experts de sociétés orthopédiques chinoises. Les recommandations sont classées comme suit :
- Grade IA : Données solides issues d’études de haute qualité.
- Grade IB : Données modérées avec cohérence clinique.
- Grade II/III : Données limitées ou avis d’experts.
Greffes osseuses autogènes non vascularisées
Crête iliaque antérieure
Indications : Étalon-or (Grade IA) pour les pseudarthroses, les arthrodèses rachidiennes, et les pertes de substance nécessitant des greffons volumineux (spongieux : 15–30 cm³ ; cortico-spongieux : 4–8 cm³).
Techniques :
- Curetage : Extraction de spongieux via une fenestration (incision de 2–3 cm).
- Prélèvement bicortical/tricortical : Greffons structurels pour les défauts porteurs (ex. plateau tibial).
- Technique de la trappe : Fenêtre corticale à charnière préserve le contour de la crête iliaque.
- Tréphine ou fraise acetabulaire : Minimise la disruption corticale ; rendement de 5–10 cm³ de moelle.
Complications (Grade IA) : Douleur chronique du site donneur (10–39%), lésion du nerf cutané fémoral latéral (10%), hématome (2–10%), fracture de la crête iliaque (1–5%).
Crête iliaque postérieure
Indications : Greffons volumineux pour arthrodèse rachidienne postérieure (30–50 cm³).
Technique : Approche par trappe avec résection limitée à 4–6 cm de profondeur pour éviter l’atteinte de l’articulation sacro-iliaque.
Complications (Grade IA) : Lésion de l’artère glutéale supérieure (2%), instabilité sacro-iliaque, troubles de la marche (5%).
Greffes costales
Indications : Reconstruction rachidienne ou maxillo-faciale ; technique de côte fendue préserve l’intégrité pleurale.
Complications (Grade IB) : Pneumothorax (5–15%), névralgie intercostale (20%), douleur thoracique chronique.
Métaphyse tibiale
Indications : Chirurgies du pied/cheville nécessitant 5–15 cm³ d’os spongieux.
Technique : Abord tibial proximal latéral (incision de 2 cm) avec curettes ou tréphines.
Complications (Grade IB) : Fractures de stress (3%), infection profonde (1–2%).
Radius distal
Indications : Pseudarthrose du scaphoïde ou ostéonécrose du lunatum (greffons de 1–3 cm³).
Technique : Abord dorsal entre les 1ᵉʳ et 2ᵉ loges ; greffons vascularisés utilisant l’artère récurrente radiale.
Complications (Grade IB) : Irritation des tendons extenseurs (10%), fracture du radius (1%).
Grand trochanter
Indications : Ostéonécrose de la tête fémorale ou petites pertes de substance (5–10 cm³).
Technique : Prélèvement par tréphine perpendiculaire au col fémoral pour éviter les zones de fragilité.
Complications (Grade IB) : Fracture trochantérienne (2%), douleur prolongée.
Greffes osseuses vascularisées
Greffon fibulaire libre vascularisé (GFLV)
Indications : Pertes de substance segmentaires >6 cm (Grade IIB), ostéonécrose fémorale.
Technique : Prélèvement de la fibula moyenne/distale (méthode de Wood), préservant 6 cm proximal/distal pour stabiliser la cheville. Anastomose des vaisseaux péroniers au site receveur.
Complications : Fracture de stress tibiale (5–10%), contracture du long fléchisseur de l’hallux (15%).
Lambeau iliaque vascularisé
Indications : Reconstruction pelvienne ou des extrémités utilisant le pédicule de l’artère circonflexe iliaque profonde (DCIA).
Complications (Grade IIIB) : Lésion du nerf cutané fémoral latéral (20%), hernie incisionnelle (5%).
Greffe costale vascularisée
Indications : Arthrodèse rachidienne ou défauts infectés.
Complications : Déchirure pleurale (10%), hémothorax (3%).
Techniques adjuvantes
Préservation des greffons osseux
Méthodes :
- Stockage à sec : Réduit la capacité ostéogénique de 40 % après 24 heures.
- Solvants : Sérum physiologique ou glucose à 5 % maintient la viabilité pendant 6–8 heures (Grade IIIC).
Greffons imprégnés d’antibiotiques
Indications : Défauts infectés ; vancomycine (1–4 g) ou tobramycine (1,2 g) mélangés à 10–20 cm³ d’os spongieux.
Efficacité : Réduction de 50–70 % des taux de réinfection (Grade IB).
Technique de la membrane induite (Masquelet)
Procédure :
- Étape 1 : Implantation d’un espaceur en PMMA induisant une membrane bioactive.
- Étape 2 (6–8 semaines) : Retrait de l’espaceur et comblement par greffon spongieux (RIA fournit 30–90 cm³).
Résultats : Taux de consolidation >85 % pour des pertes de substance jusqu’à 25 cm (Grade IIIB).
Alésoir-irrigateur-aspirateur (RIA)
Technique : Alésage fémoral/tibial (diamètre 8–15 mm) avec irrigation simultanée pour limiter la nécrose thermique.
Rendement : 30–90 cm³ de moelle.
Complications : Fracture fémorale (2%), instabilité hémodynamique par embolie (1%).
Conclusion
La greffe osseuse autogène nécessite une sélection minutieuse du site donneur selon la taille du défaut, les contraintes biomécaniques et les facteurs patients. Les greffons non vascularisés suffisent pour les petites pertes non portantes, tandis que les GVB excellent dans les reconstructions complexes, infectées ou de grande taille. Des techniques comme le RIA ou la membrane induite améliorent la disponibilité et l’intégration des greffons. Le respect des recommandations graduées minimise les complications et optimise la restauration fonctionnelle.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002691