Différentes Dosages de Thérapie par Méthylprednisolone pour l’Encéphalopathie Nécrosante Aiguë de l’Enfant : Une Étude Multicentrique Rétrospective sur 6 Ans
L’encéphalopathie nécrosante aiguë (ENA) est une affection neurologique rare mais souvent dévastatrice qui touche principalement les enfants. La maladie se caractérise par une détérioration neurologique rapide suite à une maladie fébrile, avec des taux de mortalité élevés et des séquelles neurologiques significatives chez les survivants. Malgré sa gravité, le traitement optimal de l’ENA reste incertain, avec diverses approches proposées dans la littérature. Cette étude multicentrique rétrospective sur 6 ans visait à évaluer l’efficacité de différents dosages de thérapie par méthylprednisolone pour améliorer les résultats chez les enfants atteints d’ENA.
Contexte et Pathogénèse
L’ENA est une affection neurologique grave qui survient généralement après une infection virale, la grippe étant le pathogène le plus fréquent. La maladie se manifeste par une progression rapide, incluant des symptômes tels qu’une altération de la conscience, des convulsions et des lésions cérébrales symétriques, en particulier dans le thalamus. La pathogénèse de l’ENA impliquerait une combinaison de susceptibilité génétique et d’une tempête de cytokines, conduisant à une inflammation généralisée et à une nécrose cérébrale. Les taux de mortalité sont élevés, estimés à environ 30 %, et la plupart des survivants présentent des déficits neurologiques à long terme.
Le traitement de l’ENA fait l’objet de débats, sans protocole standardisé établi. Bien que l’immunoglobuline intraveineuse (IgIV) et l’échange plasmatique aient été explorés, leur efficacité reste incertaine. Les corticostéroïdes, en particulier la méthylprednisolone, sont largement utilisés dans la prise en charge de l’ENA, avec une thérapie par bolus de stéroïdes souvent recommandée précocement. Cependant, le dosage optimal et la durée du traitement par méthylprednisolone n’ont pas été déterminés, entraînant des variations dans la pratique clinique.
Conception de l’Étude et Méthodologie
Cette étude rétrospective a été menée dans quatre unités de soins intensifs pédiatriques (USIP) en Chine de décembre 2014 à décembre 2020. L’étude a inclus des enfants âgés de 1 mois à 18 ans diagnostiqués avec une ENA selon des critères établis. Ces critères incluaient une encéphalopathie aiguë suite à une maladie fébrile, une élévation des protéines du liquide céphalo-rachidien (LCR) sans pléocytose, une augmentation des aminotransférases sériques et des lésions cérébrales caractéristiques à l’imagerie, en particulier dans le thalamus. Les patients n’ayant pas reçu de méthylprednisolone ont été exclus de l’étude.
Les données ont été recueillies sur les caractéristiques démographiques, la présentation clinique, les résultats de laboratoire, les détails du traitement et les résultats. Le critère de jugement principal était la survie à la sortie, tandis que les critères secondaires incluaient la durée de séjour en USIP, la durée d’hospitalisation et la fonction neurologique au suivi, évaluée à l’aide des échelles Pediatric Cerebral Performance Category (PCPC) et Pediatric Overall Performance Category (POPC).
Caractéristiques des Patients et Groupes de Traitement
Un total de 51 patients a été initialement diagnostiqué avec une ENA, mais 15 ont été exclus en raison de résultats d’imagerie atypiques, de l’absence de résultats de LCR ou de l’absence de traitement par méthylprednisolone. La cohorte finale de l’étude comprenait 36 enfants. Sur la base de la dose initiale de méthylprednisolone, les patients ont été divisés en deux groupes : un groupe à haute dose (≥20 mg/kg/jour) et un groupe à faible dose (<20 mg/kg/jour). Le groupe à haute dose comprenait 11 patients, tandis que le groupe à faible dose comprenait 25 patients.
Les caractéristiques de base, y compris l’âge, le sexe, la saison d’apparition et la gravité clinique, étaient similaires entre les deux groupes. Le temps médian entre l’apparition des troubles de la conscience et l’admission était de 24 heures dans les deux groupes. La plupart des patients présentaient des marqueurs inflammatoires élevés à l’admission, notamment la protéine C-réactive (CRP) et la procalcitonine (PCT), avec des niveaux de CRP significativement plus élevés dans le groupe à faible dose (19,0 mg/L vs 8,0 mg/L, P = 0,017). Cependant, les niveaux de CRP ne prédisaient pas significativement la mortalité.
Détails du Traitement et Résultats
Tous les patients ont reçu de la méthylprednisolone dans les 24 heures suivant leur admission en USIP, avec une durée médiane de traitement initial de 3 jours dans les deux groupes. La plupart des patients (80,6 %) ont nécessité une ventilation mécanique, avec une durée médiane de 48 heures dans le groupe à faible dose et de 30 heures dans le groupe à haute dose, bien que cette différence ne soit pas statistiquement significative. Les autres traitements incluaient des agents antiviraux (94 %), l’IgIV (92 %) et l’échange plasmatique (33 %), sans différences significatives entre les deux groupes.
Le taux de mortalité à la sortie était de 36 % (13/36), avec un taux significativement plus faible dans le groupe à haute dose par rapport au groupe à faible dose (9 % vs 48 %, P = 0,031). L’analyse de régression logistique a indiqué que la méthylprednisolone à haute dose était associée à un risque réduit de mortalité (OR = 9,231, IC à 95 % : 1,023–83,331, P = 0,048). Les durées de séjour en USIP et à l’hôpital étaient plus longues dans le groupe à haute dose, mais ces différences n’étaient pas statistiquement significatives.
Suivi et Résultats à Long Terme
Les données de suivi étaient disponibles pour 23 des 36 patients, avec une durée médiane de suivi de 27 mois. En décembre 2020, sept patients (30 %) qui avaient survécu à la sortie étaient décédés, avec un taux de mortalité plus élevé dans le groupe à faible dose (64 % vs 36 % dans le groupe à haute dose). Les résultats neurologiques, évalués à l’aide des échelles PCPC et POPC, montraient une tendance à un meilleur rétablissement dans le groupe à haute dose, avec deux patients (18 %) ayant obtenu un rétablissement complet contre un patient (4 %) dans le groupe à faible dose.
Discussion
Les résultats de cette étude suggèrent que la thérapie par bolus de méthylprednisolone à haute dose (≥20 mg/kg/jour) pourrait améliorer les résultats chez les enfants atteints d’ENA, en réduisant la mortalité et en améliorant potentiellement la fonction neurologique à long terme. Les résultats concordent avec des rapports antérieurs ayant mis en évidence les bénéfices d’une thérapie stéroïdienne précoce dans l’ENA, bien que cette étude fournisse des indications plus spécifiques sur le dosage.
Le mécanisme par lequel les corticostéroïdes exercent leurs effets bénéfiques dans l’ENA n’est pas entièrement compris mais est probablement lié à leurs propriétés anti-inflammatoires. La tempête de cytokines associée à l’ENA entraîne une inflammation généralisée et des dommages tissulaires, et les corticostéroïdes pourraient aider à atténuer cette réponse. L’étude a observé des marqueurs inflammatoires élevés, en particulier la CRP et la PCT, chez la plupart des patients, soutenant le rôle de l’inflammation dans le processus pathologique.
Limites et Directions Futures
Cette étude présente plusieurs limites, notamment sa conception rétrospective, la petite taille de l’échantillon et les facteurs de confusion potentiels. La perte de données de suivi pour certains patients limite également la capacité à tirer des conclusions définitives sur les résultats à long terme. Les recherches futures devraient se concentrer sur des essais contrôlés randomisés prospectifs pour établir le dosage optimal et la durée du traitement par méthylprednisolone dans l’ENA. De plus, des investigations supplémentaires sur le rôle d’autres traitements, tels que l’IgIV et l’échange plasmatique, sont nécessaires.
Conclusion
En conclusion, cette étude multicentrique rétrospective fournit des preuves que la thérapie par bolus de méthylprednisolone à haute dose (≥20 mg/kg/jour) pourrait améliorer la survie et les résultats neurologiques chez les enfants atteints d’ENA. Les résultats soutiennent l’utilisation d’une thérapie stéroïdienne précoce à haute dose comme composante clé du régime thérapeutique pour cette affection grave et souvent mortelle. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour confirmer ces résultats et affiner l’approche thérapeutique de l’ENA.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002271