Différences de mortalité entre les sexes après remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR) : analyse rétrospective monocentrique en Chine
Le remplacement valvulaire aortique par cathéter (TAVR) constitue un traitement de référence de la sténose aortique (SA) sévère, indépendamment du risque chirurgical. Bien que les essais cliniques et registres occidentaux aient largement documenté les résultats spécifiques au genre, les données des cohortes asiatiques—en particulier chinoises—restent limitées. Cette étude analyse les différences liées au sexe dans les caractéristiques procédurales, les complications et la mortalité post-TAVR au sein d’un centre tertiaire chinois.
Conception de l’étude et population
Le registre West China Hospital of Sichuan University Transcatheter Aortic Valve Replacement (WATCH TAVR) a inclus 444 patients consécutifs atteints de SA sévère symptomatique traités par TAVR entre avril 2012 et avril 2019. Après exclusion de 18 patients, la cohorte comprenait 243 hommes (55 %) et 201 femmes (45 %), d’âge médian 73,9 ans (intervalle interquartile [IIQ] : 6,3 ans). L’éligibilité au TAVR a été validée par une équipe multidisciplinaire. Les critères principaux incluaient la mortalité toute cause à 1 an, 3 ans et au-delà, ainsi que des critères secondaires (accident vasculaire cérébral, implantation de pacemaker permanent [IPP], événements cardiaques majeurs). Les événements ont été classés selon les critères Valve Academic Research Consortium-2 (VARC-2).
Caractéristiques procédurales
L’accès transfémoral a été majoritairement utilisé (99,3 %). Les hommes ont reçu des prothèses plus larges (médiane 26,5 mm ; IIQ : 26,0–29,0) que les femmes (médiane 26,0 mm ; IIQ : 23,0–26,0 ; P<0,001). Les taux de prédilatation (40,8 %) et post-dilatation (4,95 %) étaient similaires. Le volume de contraste (médiane 240 mL ; IIQ : 230–330) ne présentait pas de disparité liée au sexe. Les dispositifs domestiques (Venus A : 55,2 %) dominent, sans préférence de genre.
Complications spécifiques au genre
Les femmes ont présenté plus de saignements procéduraux (13,93 % vs. 7,88 % ; P=0,040) et de complications vasculaires (14,43 % vs. 5,35 % ; P=0,001). Avant 2016, les saignements féminins étaient significativement plus fréquents (40 % vs. 18,92 % ; P=0,01), reflétant une courbe d’apprentissage technique. Les complications vasculaires majeures concernaient 4,98 % des femmes vs. 0,82 % des hommes. Les fuites paravalvulaires (FPV) légères (34,98 % hommes vs. 39,80 % femmes) et modérées (23,65 % total) étaient équivalentes. Les taux d’IPP (18,2 %) et de bloc de branche gauche (28,9 %) ne différaient pas.
Résultats de mortalité
Sur un suivi médian de 1,88 an (IIQ : 1,03–3,75), 69 décès ont été enregistrés. La mortalité précoce (≤30 jours) était numériquement plus élevée chez les femmes (4,48 % vs. 2,88 % ; P=0,396). Aucune différence n’a été observée à 1 an (7,88 %) ou 1–3 ans (5,18 %). En revanche, les hommes ont montré une mortalité tardive supérieure au-delà de 3 ans (4,12 % vs. 0,5 % ; P=0,015). L’analyse de survie excluant les décès précoces a révélé un avantage féminin persistant (log-rank P=0,043), avec un risque relatif de mortalité tardive multiplié par 9,88 chez les hommes (IC 95 % : 1,1–90,6 ; P=0,043).
Corrélats cliniques et anatomiques
Les hommes présentaient davantage de coronaropathies (62,14 % vs. 46,27 % ; P=0,001), d’antécédents d’infarctus (15,64 % vs. 7,46 % ; P=0,009) et de tabagisme (52,26 % vs. 2,49 % ; P<0,001). Les femmes avaient une surface valvulaire aortique plus petite (0,6 cm² vs. 0,7 cm² ; P<0,001), des gradients transvalvulaires plus élevés (pic : 90,0 mmHg vs. 85,5 mmHg ; P=0,006), un anneau aortique (22,2 mm vs. 24,1 mm ; P<0,001) et une chambre de chasse gauche plus étroits (19,3 mm vs. 20,5 mm ; P<0,001).
Implications cliniques
La dichotomie de mortalité—désavantage féminin précoce suivi d’une surmortalité masculine tardive—corrobore les registres européens. Les complications précoces chez les femmes s’expliquent par des facteurs techniques (anatomie vasculaire et valvulaire plus petite), tandis que la surmortalité masculine reflète un risque cardiovasculaire basal accru. L’amélioration post-2016 des saignements suggère l’optimisation des techniques d’imagerie et de fermeture vasculaire.
Limitations et perspectives
Cette étude rétrospective monocentrique reflète des pratiques locales. L’absence d’évaluation de la fragilité et de la qualité de vie limite l’interprétation. Les recherches futures devraient intégrer une surveillance à long terme et des stratégies anticoagulantes différenciées.
Conclusion
Trois distinctions principales émergent :
- Vulnérabilité procédurale féminine : Complications vasculaires modifiables par l’expérience.
- Avantage de survie féminin tardif : Lié à la longévité biologique et aux comorbidités réduites.
- Facteurs anatomiques : Nécessitent une sélection valvulaire personnalisée.
Ces résultats plaident pour des protocoles de TAVR adaptés au genre dans les populations asiatiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002779