Diagnostic clinicopathologique et traitement de l’hémochromatose juvénile
L’hémochromatose juvénile (HJ) est une forme rare et grave d’hémochromatose héréditaire (HH), un trouble autosomique récessif caractérisé par une absorption intestinale excessive de fer, entraînant une surcharge en fer dans divers organes. Contrairement à l’HH de type 1, associée à des mutations du gène HFE et survenant généralement à l’âge adulte, l’HJ se manifeste plus tôt (première à troisième décennie de vie) et évolue rapidement. Elle est liée à des mutations du gène HJV (hémojuvéline, type 2A HH) ou du gène HAMP (peptide antimicrobien hépatique, type 2B HH). Les symptômes incluent une dysfonction hépatique, une cardiomyopathie, un diabète, un hypogonadisme et une hyperpigmentation cutanée. L’objectif thérapeutique principal est la déplétion en fer pour prévenir les lésions organiques.
Physiopathologie et bases génétiques
Les mutations des gènes HJV (chromosome 1q21) ou HAMP perturbent l’homéostasie du fer. L’hémojuvéline régule l’expression de l’hepcidine, une hormone clé contrôlant l’absorption intestinale du fer et sa libération par les macrophages. Les mutations entraînent une baisse de l’hepcidine, provoquant une surcharge en fer. Chez un patient chinois de 31 ans, deux mutations hétérozygotes du gène HJV ont été identifiées : une mutation de terminaison prématurée (962G>A et 963C>A ; C321X) et une mutation du peptide signal (18G>C ; Q6H). Ces mutations, également retrouvées chez son père, suggèrent des points chauds mutationnels dans la population chinoise.
Présentation clinique et résultats biologiques
Le patient présentait une polyurie, une hypertension artérielle, une élévation des transaminases, une hyperpigmentation cutanée et une impuissance progressive. Diagnostiqué à 23 ans avec une dysfonction hépatique et un diabète, son traitement initial (insuline et hépatoprotecteurs) fut peu efficace. Les analyses biologiques ont révélé une hyperglycémie (13,2 mmol/L), une glycosurie, une élévation de la GGT (140 U/L), de l’AST (113 U/L) et des PAL (162 U/L). La ferritine sérique était à 8729,2 ng/mL, avec une saturation de la transferrine à 112,4 %, confirmant une surcharge martiale sévère.
Biopsie hépatique et résultats histopathologiques
La biopsie hépatique a montré une dégénérescence ballonisante des hépatocytes, des infiltrats lymphocytaires portaux et une activité inflammatoire périportale, compatibles avec une hépatite d’interface. Une nécrose de pontage, des septums fibreux et des nodules de régénération ont été observés (score d’Ishak : inflammation 13, fibrose 5). La coloration de Perls a révélé des dépôts de fer diffus dans les hépatocytes, les cellules de Kupffer, les macrophages, les cellules biliaires et endothéliales, avec un gradient décroissant des zones périportales aux centrolobulaires (score de Deugnier : parenchyme 21, mésenchyme 17).
Diagnostic et diagnostic différentiel
Le diagnostic d’HJ a été confirmé par les données cliniques, biologiques et génétiques. L’analyse des gènes HFE, HAMP, TFR2, SLC40A1 et HJV a identifié exclusivement des mutations du gène HJV, éliminant les autres formes d’HH.
Traitement et prise en charge
En raison d’un taux d’hémoglobine légèrement abaissé (121 g/L), une chélation par déféroxamine intraveineuse (2,5 g/j à 3,5 g/j) a été instaurée pendant trois ans. Ce traitement a normalisé la ferritine sérique et amélioré la fonction hépatique (AST quasi-normale). L’hyperpigmentation cutanée a disparu en quatre mois, mais l’hyperglycémie et l’impuissance persistaient.
Pronostic et suivi à long terme
L’HJ entraîne une morbidité et une mortalité élevées, principalement dues à des complications cardiaques (cause principale de décès). L’hypogonadisme (94,6 %) et la cardiomyopathie (43,2 %) sont fréquents. Bien que la cirrhose soit présente dans 27 % des cas au diagnostic, le carcinome hépatocellulaire n’a pas été rapporté, probablement en raison d’un décès précoce par atteinte cardiaque. Un suivi régulier des paramètres ferriques, hépatiques, cardiaques et endocriniens est essentiel. La combinaison de phlébotomies et de chélateurs peut être envisagée.
Conclusion
L’hémochromatose juvénile est une forme grave d’HH nécessitant un diagnostic précoce pour prévenir les lésions irréversibles. La biopsie hépatique reste cruciale pour évaluer la surcharge en fer et la fibrose. Les mutations C321X et Q6H du gène HJV semblent prédominantes chez les patients chinois. La chélation par déféroxamine est une option efficace, notamment en cas de contre-indication aux phlébotomies. Des recherches supplémentaires sur les mécanismes moléculaires de l’HJ permettront d’optimiser sa prise en charge.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000547