Déterminants du pronostic des infections à Talaromyces marneffei avec lésions du système respiratoire
Talaromyces marneffei (T. marneffei) est un champignon opportuniste représentant une menace sanitaire majeure, notamment en Asie du Sud-Est et dans le sud de la Chine. Cette infection fongique systémique peut toucher divers organes, tels que la peau, le système respiratoire, le système digestif et le système réticuloendothélial, entraînant des infections localisées ou disséminées. L’atteinte respiratoire est fréquente mais souvent négligée, conduisant à des erreurs diagnostiques et à un retard thérapeutique. Cette étude visait à analyser les caractéristiques, les facteurs pronostiques et les causes de mésinterprétation diagnostique des infections à T. marneffei avec lésions respiratoires, afin d’améliorer la prise en charge de cette pathologie.
Contexte et importance
La talaromycose, causée par T. marneffei, est une infection endémique en Asie du Sud-Est, particulièrement chez les patients immunodéprimés, comme ceux infectés par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Elle se caractérise par un taux élevé de récidives et de mortalité, surtout chez les patients VIH-négatifs. L’atteinte respiratoire est souvent confondue avec la tuberculose, conduisant à des traitements antituberculeux prolongés et inappropriés. Ce retard diagnostique peut provoquer des pneumonies réfractaires, une dissémination systémique et des complications fatales, telles que des lésions cartilagineuses trachéales, une sténose trachéale sévère ou une absence trachéale.
Historiquement, les infections à T. marneffei étaient associées à des manifestations cutanées, mais des études animales récentes suggèrent que le système respiratoire pourrait être le premier site d’infection. Cette hypothèse est soutenue par des preuves d’infection chez des rats via l’inhalation de conidies aérosolisées. Cependant, les données cliniques chez l’humain restent limitées, soulignant la nécessité de recherches approfondies.
Méthodologie
Cette étude rétrospective a analysé les données de patients admis au First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University entre le 1er janvier 2003 et le 1er janvier 2015. Les critères d’inclusion comprenaient une infection confirmée à T. marneffei touchant les voies respiratoires supérieures (pharynx, larynx) et/ou inférieures (trachée, bronches, poumons). Les patients sans atteinte respiratoire ont été exclus.
Le diagnostic reposait sur l’isolement du champignon dans des prélèvements cliniques (sang, moelle osseuse, ganglions, expectorations, lavage bronchoalvéolaire [LBA]) par culture standard, ou sur l’identification microscopique de levures à septum transversal après coloration PAS ou Wright-Giemsa. L’atteinte respiratoire était confirmée soit par la présence directe de T. marneffei dans des prélèvements respiratoires, soit par des anomalies radiographiques thoraciques associées à des symptômes cliniques, après exclusion d’autres pathologies. Le suivi a été réalisé jusqu’au 1er janvier 2015 ou au décès. Les résultats thérapeutiques ont été classés en « efficaces » (réponse durable), « rechute » (réponse temporaire) ou « décès ».
Caractéristiques des patients
Sur 126 patients diagnostiqués avec une infection à T. marneffei, 63 (50,0 %) présentaient une atteinte respiratoire. Parmi eux, 30 étaient VIH-positifs et 33 VIH-négatifs. L’infection des voies respiratoires supérieures concernait 7 patients VIH-positifs (11,1 %). Treize patients (20,6 %) avaient une pneumonie localisée, et 46 (73,0 %) une infection disséminée. L’âge moyen était de 39,5 ± 17,6 ans (extrêmes : 1–72 ans).
Vingt-quatre patients (38,1 %) ont été initialement diagnostiqués à tort comme atteints de tuberculose pulmonaire, et 5 (7,9 %) de pneumonie bactérienne. Le délai médian entre l’apparition des symptômes et le diagnostic confirmé était de 105 jours (extrêmes : 11–912 jours).
Manifestations cliniques et résultats biologiques
Les symptômes fréquents incluaient fièvre, toux, expectorations et crépitements, suivis de thoracalgie, dyspnée et insuffisance respiratoire. Les expectorations étaient principalement blanches, parfois jaunâtres ou striées de sang. Les symptômes des voies respiratoires supérieures comprenaient pharyngite, dysphonie, dysphagie, masses pharyngolaryngées et ulcérations muqueuses.
Les analyses biologiques montraient une leucocytose moyenne de 15,9 ± 11,8 × 10^9 cellules/L, avec 7 patients présentant une leucopénie (<3,5 × 10^9 cellules/L). Une diminution des taux d’hémoglobine, des lymphocytes CD4+ et CD8+ a été observée. Douze patients présentaient une insuffisance respiratoire de type I avec hypoxémie.
Endoscopie et tomodensitométrie haute résolution
Les 63 patients ont bénéficié d’une tomodensitométrie (TDM) thoracique, révélant des anomalies pulmonaires unilatérales ou bilatérales : exsudats en plaques, fibrose, épanchement pleural, opacités en verre dépoli, nodules, lésions cavitaires, consolidation alvéolaire, miliaire ou sténose trachéobronchique.
Sept patients ont subi une nasopharyngoscopie, mettant en évidence des ulcères ou masses pharyngolaryngées. Trente patients ont eu une bronchoscopie, révélant une inflammation, des sténoses ou des nodules trachéobronchiques. Un patient a présenté des adhérences pleurales et des nodules viscéraux à la thoracoscopie.
Preuves étiologiques
66,7 % des cas ont été confirmés par culture ou analyse histopathologique de prélèvements respiratoires. Les autres diagnostics reposaient sur la radiographie thoracique, les symptômes cliniques et l’exclusion d’autres pathologies, avec confirmation par des prélèvements cutanés, sanguins ou ganglionnaires.
Traitement et évolution
Sept patients non traités sont décédés d’un syndrome inflammatoire systémique sévère. Parmi les 56 patients traités par antifongiques, 15 sont décédés lors du premier cycle thérapeutique en raison d’une dégradation clinique. Huit patients ont rechuté après un arrêt prématuré du traitement. Quarante-et-un patients ont été efficacement traités par amphotéricine B intraveineuse et fluconazole, suivis d’itraconazole oral. Aucune différence significative de pronostic n’a été observée entre les schémas thérapeutiques.
Survie globale
En analyse univariée, l’infection VIH, le délai diagnostique, le ratio CD4/CD8 et le taux de lymphocytes CD4+ étaient associés à la survie. En analyse multivariée, seul le délai diagnostique restait un facteur pronostique indépendant (OR : 0,083 ; IC 95 % : 0,021–0,326 ; p < 0,001).
Discussion
Les infections à T. marneffei avec atteinte respiratoire sont fréquemment confondues avec la tuberculose, retardant le traitement et aggravant le pronostic. Le système respiratoire pourrait être le premier site d’infection, via l’inhalation de conidies environnementales.
Les principaux déterminants pronostiques incluent l’infection VIH, le statut immunitaire et le délai diagnostique. Un diagnostic rapide et précis est essentiel pour améliorer la survie. Les cliniciens doivent évoquer T. marneffei devant des symptômes pseudo-tuberculeux sans étiologie tuberculeuse confirmée et résistants au traitement antituberculeux.
Conclusion
Les infections à T. marneffei avec lésions respiratoires sont sous-diagnostiquées et associées à une mortalité élevée. Les facteurs pronostiques majeurs sont l’infection VIH, le statut immunitaire et le délai diagnostique. Une vigilance accrue et des outils diagnostiques spécifiques sont nécessaires pour optimiser la prise en charge.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000345