Déséquilibre volumique liquidien asymptomatique et pression artérielle péridialytique comme prédicteurs indépendants de la mortalité cardiovasculaire et toute cause chez les patients sous hémodialyse
La surcharge liquidienne chronique (FO) est un facteur majeur de morbidité et de mortalité chez les patients sous hémodialyse (HD). Bien que l’hypertension soit communément associée à la FO, la valeur pronostique de la pression artérielle (PA) chez ces patients reste complexe en raison des variations temporelles des mesures (pré- ou post-dialyse) et de l’interaction entre statut volumique et PA. Cette étude explore la relation entre les paramètres volumiques, la PA péridialytique, et leurs effets indépendants sur la mortalité cardiovasculaire et toute cause chez des patients HD sans coronaropathie préexistante.
Conception de l’étude et population
Cette analyse rétrospective a inclus 101 adultes âgés de 18 à 90 ans sous HD depuis au moins trois mois dans un centre unique. Les critères d’exclusion incluaient des comorbidités telles que cancer, vascularite systémique, cardiopathie congénitale, coronaropathie confirmée par imagerie ou angor symptomatique, et instabilité hémodynamique pendant la HD. Une analyse par bio-impédance (BIA) a été réalisée dans les 30 minutes post-HD pour mesurer le liquide extracellulaire (ECF), intracellulaire (ICF), le volume liquidien total (TBF) et le poids sec. La FO a été calculée comme la différence entre le poids post-dialyse et le poids sec. Les paramètres démographiques et cliniques (ancienneté en dialyse, PA, valeurs biologiques) ont été extraits des dossiers électroniques.
L’âge médian était de 48 ans, avec 63,4 % d’hommes et 21,8 % de diabétiques. Les causes principales d’insuffisance rénale terminale étaient la glomérulonéphrite (38,6 %), la néphropathie hypertensive (25,7 %) et la néphropathie diabétique (17,8 %). L’ancienneté médiane en dialyse était de 10,0 mois, avec 52,5 % de fistules artérioveineuses natives et 47,5 % de cathéters tunnélisés.
Mesures clés et critères de jugement
Le ratio ECF/ICF post-HD moyen était de 0,66 ± 0,04, avec 39,6 % des patients présentant un ratio ECF/TBF ≥0,4, indiquant une FO persistante malgré l’ultrafiltration. Les PA systolique (SBP) et diastolique (DBP) pré-HD moyennes étaient de 135,9/79,5 mmHg, contre 134,3/78,1 mmHg post-HD. Les variations absolues médianes de PA pendant la HD étaient de 7 mmHg (SBP) et 9 mmHg (DBP).
Les critères principaux étaient la mortalité cardiovasculaire (CVD) et toute cause, la CVD incluant décès par insuffisance cardiaque, infarctus, arythmie, AVC ou choc hypovolémique. Sur un suivi médian de 26,4 mois, 12 décès (11,9 %) sont survenus, dont neuf événements cardiovasculaires. Les autres causes étaient pneumonie sévère (2) et cancer œsophagien (1).
Paramètres volumiques et mortalité
L’analyse ROC a identifié un seuil ECF/ICF de 0,65 (AUC = 0,76, p = 0,011) pour discriminer la mortalité cardiovasculaire. Les patients avec ECF/ICF ≥0,65 présentaient une mortalité cardiovasculaire (15,1 % vs 2,1 %, p = 0,022) et toute cause (20,8 % vs 2,1 %, p = 0,004) significativement plus élevée que ceux sous le seuil. La régression de Cox a confirmé le ratio ECF/ICF comme prédicteur indépendant de CVD (HR = 1,65 par augmentation de 0,01, IC 95 % : 1,02–2,68, p = 0,043) et de décès toute cause (HR = 1,27, IC 95 % : 1,02–1,57, p = 0,033).
Le ratio ECF/ICF était inversement corrélé à l’albumine (r = -0,47), l’hémoglobine (r = -0,31) et le potassium (r = -0,33), suggérant son rôle comme marqueur composite intégrant FO, malnutrition et inflammation. Une élévation de l’ECF/ICF pourrait résulter de transferts liquidiens inflammatoires (de l’ICF vers l’ECF) et d’une réduction de l’ICF liée à la sarcopénie.
Pression artérielle et divergence pronostique
Les mesures de PA péridialytique montraient des associations divergentes avec les outcomes. La SBP pré-HD et la DBP post-HD étaient des facteurs de risque, tandis que la DBP pré-HD et la SBP post-HD avaient des effets protecteurs. En analyse multivariée, la DBP post-HD prédisait indépendamment la CVD (HR = 1,10, p = 0,09) et le décès toute cause (HR = 1,12, p = 0,09), bien que non significatif. La SBP post-HD avait un effet protecteur contre la mortalité toute cause (HR = 0,86 par mmHg, IC 95 % : 0,78–0,95, p < 0,01).
La SBP pré-HD tendait à augmenter le risque de CVD (HR = 1,12, p = 0,11), tandis que la DBP pré-HD était inversement associée au décès toute cause (HR = 0,86, p = 0,02). Ces résultats soulignent la complexité d’interprétation de la PA en HD, où les mesures post-HD refléteraient mieux la fonction cardiovasculaire réelle après élimination des antihypertenseurs durant la dialyse.
Implications cliniques et mécanismes
L’étude met en lumière les limites de l’évaluation clinique isolée du statut volumique, 39,6 % des patients restant en FO post-HD malgré l’ultrafiltration. La BIA pourrait optimiser la gestion volumique en identifiant les déséquilibres subcliniques. La valeur pronostique du ratio ECF/ICF intègre plusieurs mécanismes :
- FO chronique : Contribue directement à la surcharge cardiaque et à la dysfonction endothéliale.
- Complexe malnutrition-inflammation : L’hypoalbuminémie et l’anémie aggravent la redistribution liquidienne.
- Déséquilibre électrolytique : L’hypokaliémie associée à un ECF/ICF élevé (p < 0,05) pourrait refléter des restrictions alimentaires ou diurétiques, augmentant le risque cardiovasculaire.
Limitations et généralisation
Le design rétrospective introduit un biais de sélection, notamment l’exclusion des contre-indications à la BIA (amputés). La petite taille de l’échantillon limite l’exploration des interactions entre paramètres volumiques et PA. Les mesures ponctuelles de BIA ne capturent pas les variations dynamiques, bien que la FO baseline ait été liée au pronostic à long terme dans des études antérieures.
La cohorte homogène (patients chinois d’un centre tertiaire) limite la généralisation. Des mesures séquentielles de BIA et des données volumiques moyennisées amélioreraient la précision pronostique.
Conclusions
Chez les patients HD sans coronaropathie, le déséquilibre volumique asymptomatique (reflété par le ratio ECF/ICF) et la PA péridialytique prédisent indépendamment la mortalité cardiovasculaire et toute cause. L’absence de corrélation entre indices volumiques et PA souligne la nécessité d’une évaluation multimodale. Les cliniciens devraient privilégier le monitoring volumique objectif par BIA et considérer les nuances pronostiques des PA mesurées à différentes phases de la dialyse.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001337