Dérivation ventriculo-péritonéale en Y pour l’hydrocéphalie multiloculée de l’adulte
L’hydrocéphalie multiloculée (HML) est une pathologie complexe caractérisée par la présence de compartiments liquidiens cérébraux non communicants. Rare chez l’adulte, elle résulte souvent d’interventions neurochirurgicales, d’hémorragies, d’infections ou de tumeurs. Contrairement à l’hydrocéphalie simple, sa prise en charge ne peut reposer sur les méthodes conventionnelles comme la fenestration endoscopique ou une dérivation ventriculo-péritonéale (DVP) unilatérale. L’objectif thérapeutique principal est de rétablir la communication entre les cavités ventriculaires cloisonnées. Cependant, l’absence de consensus sur la stratégie chirurgicale optimale persiste en raison de la variabilité anatomique et des dynamiques du liquide céphalo-rachidien (LCR).
Les options actuelles incluent la fenestration microchirurgicale des cloisons par endoscopie ou craniotomie, l’implantation de multiples cathéters dans les compartiments isolés, ou une approche combinée. Bien que l’endoscopie soit souvent privilégiée en première intention, son efficacité peut être limitée par des complexités anatomiques ou un risque de fermeture des fenestrations. Lorsque cette technique est contre-indiquée ou a échoué, la DVP en Y constitue une alternative pertinente, particulièrement dans les hydrocéphalies communicantes complexes.
La procédure implique la mise en place de cathéters ventriculaires multiples connectés à une valve unique via un connecteur en Y, permettant un drainage simultané des compartiments cloisonnés. Les étapes opératoires débutent par des trépanations aux points de Kocher (2,5 cm en avant de la suture coronale et 2,5 cm latéral par rapport à la ligne médiane) pour ponctionner les cornes frontales. Si la corne temporale est atteinte, une ponction complémentaire au point de Frazier (3 cm latéral à la ligne médiane et 6 cm au-dessus de l’inion) est réalisée. Les cathéters sont acheminés sous-cutanément vers une incision pariétale, puis connectés au système de valve et au cathéter péritonéal implanté dans la cavité abdominale.
Une étude rétrospective incluant 28 patients adultes traités entre 2012 et 2017 a évalué cette technique. L’âge moyen était de 37 ans (±14 ans), avec des antécédents de résection tumorale (12 cas), biopsie stéréotaxique (4 cas) ou traitement palliatif (12 cas). Une DVP double branche a été réalisée dans 26 cas (cathéters frontaux bilatéraux : 22 cas, frontal-temporal : 3 cas, frontal-espace sous-dural : 1 cas) et triple branche dans 2 cas. Des valves programmables antisiphon ont été utilisées chez 25 patients.
Après un suivi de 0,5 à 95 mois, une amélioration du score de Karnofsky (KPS) a été observée chez 25 patients. Le taux de survie globale à 5 ans était de 53,6%, avec un taux de survie sans hydrocéphalie de 89,6%. Les complications incluaient 1 infection intracrânienne, 1 malposition de cathéter et 2 obstructions de shunt (taux global : 14,3%). Le taux de révision chirurgicale était de 10,7%.
Malgré les limites méthodologiques (nature rétrospective, faible effectif), ces résultats suggèrent que la DVP en Y offre une option fiable pour l’HML de l’adulte, avec une simplicité technique et un faible taux de révision. Elle est particulièrement indiquée en cas de contre-indication à la fenestration endoscopique (gliomes infiltrants du thalamus, adhérences sévères) ou comme traitement palliatif des tumeurs obstructives du foramen de Monro.
Le positionnement précis des cathéters ventriculaires reste crucial : en avant du foramen de Monro pour les cornes frontales cloisonnées, et près de la paroi antérieure de la corne temporale en évitant le plexus choroïde. L’utilisation de neuronavigation ou d’assistants chirurgicaux robotisés (Sina) optimise ce placement. L’ajustement de la pression de valve est recommandé pour prévenir les risques de sur-drainage.
En conclusion, la DVP en Y constitue une stratégie thérapeutique prometteuse pour l’HML complexe de l’adulte. Des essais contrôlés randomisés à plus grande échelle sont nécessaires pour confirmer son efficacité.
DOI : 10.1097/CM9.0000000000001961