Densité mammographique et risque de récidive et de mortalité par cancer du sein
Le cancer du sein demeure le cancer le plus fréquemment diagnostiqué et la principale cause de décès liés au cancer chez les femmes à l’échelle mondiale. La détection précoce et les méthodes de dépistage efficaces sont essentielles pour réduire la mortalité et améliorer les pronostics. La mammographie, un outil de dépistage largement utilisé, présente des avantages tels qu’une faible douleur, une haute résolution et une bonne reproductibilité. Une caractéristique clé évaluée en mammographie est la densité mammographique (DM), qui correspond à la proportion de tissu mammaire dense sur les mammographies. Une DM élevée est reconnue comme l’un des facteurs de risque les plus importants pour le cancer du sein, multipliant le risque par quatre à six. Bien que des recherches antérieures aient largement exploré la relation entre la DM et le risque de cancer du sein, son association avec le pronostic, incluant la récidive et la mortalité, reste mal comprise. Cette méta-analyse et revue systématique visent à évaluer l’association entre la DM et les issues du cancer du sein, éclairant ainsi son importance clinique.
Contexte et justification
La densité mammographique reflète la quantité de tissu fibroglandulaire par rapport au tissu adipeux dans le sein. Les tissus denses apparaissent blancs sur les mammographies, rendant difficile la détection des tumeurs, qui sont également blanches. Cet effet de masquage peut retarder le diagnostic et potentiellement aggraver les pronostics. Des études ont montré de manière cohérente qu’une DM élevée est associée à un risque accru de cancer du sein. Une méta-analyse de 13 études cas-témoins a démontré une corrélation positive entre le pourcentage de zone dense et le risque de cancer, avec un rapport de cotes (RC) de 1,52 et un intervalle de confiance (IC) à 95 % de 1,39 à 1,66. Cependant, cette analyse n’a pas abordé la relation entre la DM et le pronostic du cancer.
L’association entre la DM et le pronostic a été explorée dans plusieurs études, mais les résultats restent contradictoires. Une revue de 2014 a conclu que la DM est associée à un risque accru de récidive locale, mais pas à la survie. Toutefois, cette revue se limitait à une synthèse des données sans évaluation systématique. Pour combler cette lacune, cette étude propose une méta-analyse et une revue systématique approfondies sur la relation entre la DM et les issues du cancer, incluant récidive et mortalité.
Méthodologie
La recherche bibliographique a été effectuée dans les bases PubMed, ISI Web of Knowledge et Embase jusqu’en avril 2019. Les termes de recherche incluaient des variantes de « densité mammographique », combinées à des termes liés au pronostic, survie, mortalité, récidive et métastases. Les études ont également été identifiées manuellement via les références des revues et articles pertinents. Les critères d’inclusion étaient : (1) études évaluant l’association entre DM et pronostic ; (2) rapport des rapports de risque (RR) et IC à 95 % ; (3) utilisation d’un seuil de ≥25 % pour une DM élevée vs <25 % ; (4) rédaction en anglais. Les études exclues étaient celles ne portant pas sur la DM ou le pronostic, ainsi que les revues ou résumés de conférence.
Les méthodes de classification de la densité variaient entre les études, incluant le système BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System), Wolfe, Tabár, le pourcentage de densité et la densité volumétrique. Le seuil de 25 % a été retenu, conformément aux méta-analyses précédentes. Deux examinateurs ont évalué indépendamment les études, filtrant d’abord par titre/résumé, puis en texte intégral. Les RR et IC ont été visualisés par des graphiques en forêt, et l’hétérogénéité a été évaluée via les statistiques Q de Cochrane et I². Un modèle à effets fixes a été utilisé en l’absence d’hétérogénéité ; sinon, un modèle à effets aléatoires a été appliqué. Les analyses ont été réalisées avec STATA version 13.0 (seuil de significativité : p < 0,05).
Résultats
La recherche initiale a identifié 1 156 articles, réduits à 49 après filtrage par titre/résumé. Après exclusion des études non conformes, 14 articles ont été inclus. Sept études traitaient de la DM et de la mortalité ; quatre de la DM et de la récidive ; une des deux ; et quatre de la réduction de la DM (RDM) et des issues.
Densité mammographique et mortalité
Les sept études sur la mortalité incluaient 14 384 participantes (1 462 décès). La plupart étaient des cohortes américaines ou européennes, avec un suivi moyen >6,4 ans (âge moyen >56,7 ans). Trois études utilisaient BI-RADS, trois le pourcentage de densité, et une Tabár. Quatre études rapportaient une association positive (RR >1,00) entre DM élevée et mortalité (deux significatives). Trois études montraient un RR <1,00 (une significative). Une hétérogénéité élevée a été observée (I² = 77,8 %), avec un RR poolé de 1,21 (IC 95 % : 0,83–1,77) en modèle aléatoire.
Densité mammographique et récidive
Quatre études (2 305 participantes, 151 récidives) montraient un RR poolé de 2,84 (IC 95 % : 1,89–4,25) en modèle fixe, indiquant une association positive significative. L’hétérogénéité était modérée (I² = 39,0 %).
Réduction de la densité et issues
Quatre études (3 454 participantes, 365 événements) rapportaient un RR poolé de 0,50 (IC 95 % : 0,36–0,68) en modèle fixe, suggérant un bénéfice de la RDM. Aucune hétérogénéité n’a été observée (I² = 0,0 %).
Discussion
Cette méta-analyse éclaire la relation entre DM et pronostic du cancer du sein. Bien que l’association entre DM élevée et mortalité ne soit pas significative (RR poolé 1,21), un effet tendanciel est plausible. En revanche, la DM élevée double presque le risque de récidive (RR 2,84). La réduction de la DM, notamment sous traitement endocrinien adjuvant (ex. tamoxifène), semble améliorer les issues, soulignant son importance clinique.
Les mécanismes sous-jacents restent mal élucidés. Des facteurs génétiques (polymorphismes associés à la DM) et hormonaux (effets sur l’épithélium et le stroma) pourraient influencer la progression tumorale. Le retard diagnostique lié à l’effet de masquage dans les seins denses pourrait également contribuer. Le tamoxifène, en réduisant la DM via l’antagonisme des récepteurs œstrogéniques et la modulation de facteurs de croissance, pourrait expliquer en partie ce bénéfice.
Forces et limites
Les forces incluent une analyse exhaustive de la DM et de sa réduction, avec une faible probabilité de biais de publication. Les limites concernent le nombre restreint d’études, des informations manquantes (suivi, âge), et l’hétérogénéité des méthodes d’évaluation de la densité. L’impact des sous-types de cancer et des traitements n’a pas été pleinement exploré.
Conclusion
Cette étude ne confirme pas de lien inverse clair entre DM et survie, mais met en évidence un risque accru de récidive associé à une DM élevée. La réduction de la densité mammographique, en particulier sous traitement, semble améliorer le pronostic, justifiant un dépistage précoce et des stratégies de réduction de la densité. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour clarifier les mécanismes et optimiser les approches thérapeutiques.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001943