Dégénérescence Cérébelleuse Paranéoplasique : Présentation Initiale d’un Lymphome du Tissu Lymphoïde Associé aux Muqueuses (MALT) chez une Patiente atteinte du Syndrome de Sjögren Primaire
Ce rapport de cas décrit une femme chinoise de 29 ans présentant une dégénérescence cérébelleuse paranéoplasique (DCP) comme manifestation initiale d’un lymphome du tissu lymphoïde associé aux muqueuses (MALT), survenant dans un contexte de syndrome de Sjögren primaire (SSp) non diagnostiqué. Ce cas souligne les défis diagnostiques liés aux troubles auto-immuns et à leurs complications paranéoplasiques, particulièrement lorsque des caractéristiques cliniques atypiques ou retardées masquent la pathologie sous-jacente.
Présentation Clinique et Parcours Diagnostique
La patiente a initialement consulté pour des étourdissements récurrents évoluant depuis cinq mois et des troubles de la marche progressifs sur deux mois. L’examen neurologique a révélé un nystagmus horizontal, une démarche élargie et un test talon-genou positif. Les examens biologiques initiaux (hématologiques, biochimiques, microbiologiques, hormonaux et marqueurs tumoraux) étaient normaux. L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) a détecté des bandes oligoclonales, suggérant une synthèse intrathécale d’immunoglobulines, mais aucune autre anomalie. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale et cervicale était initialement normale. Cependant, une tomodensitométrie (TDM) thoracique a identifié une masse médiastinale antérieure irrégulière [Figure 1A], motivant une exploration oncologique.
Malgré l’absence d’anticorps paranéoplasiques classiques (anti-Hu, anti-Ri, anti-Yo, anti-CV2, anti-Ma, anti-Amphiphysine, anti-Tr et anti-glutamate décarboxylase [GAD]) dans le sérum et le LCR, le syndrome cérébelleux subaigu évoquait un syndrome neurologique paranéoplasique (SNP). La masse médiastinale a été réséquée et confirmée histologiquement comme un lymphome MALT extranodal. L’analyse histopathologique a montré des lésions lympho-épithéliales, et l’immunohistochimie une positivité pour CD20 et BCL2, avec restriction des chaînes légères, compatible avec une prolifération clonale de lymphocytes B. Les cellules tumorales étaient négatives pour CD3, CD5, CD10, CD23, Cycline D1, SOX-11, BCL6 et CD117, excluant d’autres sous-types de lymphome.
Lien entre le Lymphome MALT et le Syndrome de Sjögren Primaire
Le bilan rhumatologique a révélé des anticorps antinucléaires (ANA), des anti-SSA/Ro et un facteur rhumatoïde (FR), associés à une légère diminution du complément C3. Bien que la patiente ne présentait pas de symptômes sicca (sécheresse oculaire et buccale) initialement, ces résultats ont confirmé le diagnostic de SSp. Une révision rétrospective de ses antécédents a mis en évidence une masse parotidienne gauche réséquée en 2012, initialement diagnostiquée comme « hyperplasie lymphoïde réactive ». La réévaluation des coupes histologiques a identifié un lymphome MALT, établissant une chronologie de deux lymphomes MALT distincts (parotidien et médiastinal) précédant le diagnostic formel de SSp, soulignant la progression indolente des processus auto-immuns et néoplasiques.
Évolution du Syndrome de Sjögren et Dégradation Neurologique
Après la résection de la masse médiastinale, la patiente a reçu une chimiothérapie R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone). Malgré le traitement, ses symptômes neurologiques se sont aggravés, avec apparition d’une dysarthrie, d’une dyskinésie et d’une dépendance au fauteuil roulant. Dix mois après le diagnostic, des symptômes sicca (sécheresse oculaire et buccale) sont apparus. Les examens ultérieurs ont confirmé le SSp par un test de Schirmer anormal, une biopsie de glande salivaire révélant une sialadénite lymphocytaire, et des marqueurs sérologiques persistants. Une IRM cérébrale répétée a montré une atrophie cérébelleuse [Figure 1B], compatible avec une DCP avancée. Les ataxies héréditaires ont été exclues par tests génétiques.
Mécanismes Physiopathologiques et Défis Thérapeutiques
Ce cas illustre plusieurs mécanismes clés :
- Dégénérescence Cérébelleuse Paranéoplasique : La DCP, un SNP classique, résulte d’une atteinte immune du cervelet, souvent irréversible en raison de la perte des cellules de Purkinje. Bien que les anticorps onconeuronaux facilitent le diagnostic, leur absence—comme ici—n’exclut pas un SNP. Le début subaigu et l’atrophie cérébelleuse à l’imagerie ont été déterminants.
- Lymphome MALT et Auto-immunité : L’inflammation chronique dans le SSp entraîne une hyperactivité lymphocytaire B, augmentant le risque de lymphome. Les lymphomes MALT surviennent fréquemment dans les organes cibles du SSp, comme les glandes salivaires. Chez cette patiente, le lymphome MALT parotidien a précédé les symptômes sicca, suggérant une phase auto-immune « silencieuse » masquée par une fonction glandulaire compensatoire.
- Pièges Diagnostiques : La classification initiale erronée du lymphome MALT parotidien en hyperplasie réactive a retardé le diagnostic de SSp, soulignant l’importance d’une révision histopathologique rigoureuse chez les patients à risque auto-immun.
Résultats Thérapeutiques et Suivi à Long Terme
Une stabilisation neurologique partielle a été obtenue via une immunomodulation (hydroxychloroquine, prednisone, mycophénolate mofétil) et une rééducation, bien que les déficits cérébelleux aient persisté. Une TEP-TDM de contrôle n’a montré aucune récidive lymphomateuse, et la patiente a retrouvé une mobilité limitée après deux ans. L’évolution clinique et radiologique stable suggère que la résection tumorale précoce et l’immunosuppression ont stoppé la neurodégénérescence.
Implications Cliniques
Ce cas souligne :
- Dépistage de l’Auto-immunité dans les Lymphomes MALT : Les patients atteints de lymphome MALT, surtout des glandes salivaires, doivent être évalués pour un SSp, même en l’absence de symptômes sicca.
- Reconnaissance des SNP dans les Lymphoproliférations : Les déficits neurologiques chez les patients lymphomateux justifient la recherche d’un SNP, même sans anticorps paranéoplasiques.
- Prise en Charge Multidisciplinaire : Une collaboration entre hématologues, neurologues et rhumatologues est essentielle pour traiter les pathologies imbriquées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000736