Découplage ventriculo-artériel droit comme facteur pronostique indépendant dans l’insuffisance cardiaque aiguë avec fraction d’éjection préservée associée à une maladie coronarienne
L’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection préservée (ICFEP) est une pathologie complexe et hétérogène associant facteurs de risque et comorbidités. Une proportion significative de patients atteints d’ICFEP présente une maladie coronarienne (MC), qu’il s’agisse d’une atteinte épicardique ou d’une dysfonction microvasculaire coronarienne (DMC). Bien que fréquente, la MC reste souvent méconnue chez ces patients, malgré son rôle potentiel comme cible thérapeutique. La dysfonction ventriculaire droite (DVD) est un déterminant majeur du pronostic défavorable dans l’ICFEP, observée chez 20 à 50 % des patients. De plus, de nombreux patients décèdent avec des signes d’insuffisance cardiaque droite. Les mécanismes sous-jacents à la DVD dans l’ICFEP restent mal élucidés. La MC aggrave la DVD, notamment en cas d’hypertension pulmonaire (HTP), en altérant la balance perfusion-demande. Cette étude a évalué la valeur pronostique du découplage ventriculo-artériel droit, estimé par le rapport entre l’excursion systolique de l’anneau tricuspide (TAPSE) et la pression artérielle pulmonaire systolique (PASP), chez des patients hospitalisés pour ICFEP aiguë avec MC.
Méthodes
Cette étude prospective observationnelle monocentrique a inclus 352 patients consécutifs admis en unité d’insuffisance cardiaque et de soins intensifs (École clinique de thoracologie, Université médicale de Tianjin) entre mars 2019 et février 2022. Les critères d’inclusion comprenaient une MC documentée par angiographie, une fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG) ≥50 %, et un diagnostic d’ICFEP aiguë selon le score HFA–PEFF. Les exclusions concernaient les valvulopathies primaires, la cardiomyopathie hypertrophique, la BPCO, l’HTP artérielle ou post-embolique, un syndrome coronarien aigu ou une revascularisation dans les 4 semaines précédentes, une insuffisance rénale chronique stade 5, ou des hémopathies/malignités. Au total, 250 patients ont été stratifiés selon le rapport TAPSE/PASP : groupe couplé (>0,43) vs découplé (≤0,43).
Analyses échocardiographiques
Les examens ont été réalisés par un échographiste expérimenté en aveugle. Les paramètres mesurés incluaient les dimensions atriale gauche (DAG) et ventriculaire gauche (DTDVG), volumes/FEVG, débit cardiaque, diamètre ventriculaire droit (DVD), TAPSE, vitesse annulaire tricuspide (s′), fraction de changement de surface (FAC), diamètre de la veine cave inférieure (VCI), PASP et rapport E/e′. Le rapport TAPSE/PASP a été utilisé comme marqueur non invasif du couplage ventriculo-artériel droit.
Critères d’évaluation
Le critère principal composite associait décès toute cause, récidive ischémique et réhospitalisation pour IC. Les critères secondaires analysaient chaque événement individuellement. Le seuil optimal TAPSE/PASP = 0,43 a été déterminé par courbe ROC (sensibilité 61,4 %, spécificité 76,6 %, ASC = 0,731).
Résultats
L’âge médian était de 66 ans (63,6 % d’hommes). Le groupe découplé présentait un taux de revascularisation complète inférieur (37,0 % vs 52,7 %), un âge plus avancé, un IMC plus bas, des antécédents de pontage plus fréquents, et des taux supérieurs de NT-proBNP et troponine I. L’échographie montrait dans ce groupe un TAPSE, s′, FAC et FEVG inférieurs, avec une PASP, pression atriale droite, diamètre VCI et rapport E/e′ supérieurs.
Sur un suivi médian de 433 jours, 52,0 % ont atteint le critère principal. L’analyse de Kaplan-Meier a révélé un survie sans événement significativement plus faible dans le groupe découplé (p<0,001), avec des taux plus élevés de réhospitalisations pour IC (48,0 % vs 26,7 %) et de mortalité (32,0 % vs 9,3 %). En analyse multivariée, le TAPSE/PASP ≤0,43 était un prédicteur indépendant du critère principal (HR=2,51 ; IC95 % : 1,58–3,99), de décès (HR=3,27 ; IC95 % : 1,51–7,09) et de réhospitalisations pour IC (HR=2,46 ; IC95 % : 1,44–4,20). La revascularisation (complète ou incomplète) améliorait le pronostic comparativement à l’absence de revascularisation (p<0,05), sans corrélation directe avec le couplage ventriculo-artériel. Une dysfonction rénale (DFGe réduit) était associée aux récidives ischémiques.
Limites
Les exclusions potentiellement biaisantes, l’absence de mesure invasive de référence (rapport Ees/Ea), et le caractère monocentrique constituent des limites. La réalisation de l’échographie en pré-sortie (vs à l’admission) et la durée de suivi modérée nécessitent des validations ultérieures.
Conclusion
Le découplage ventriculo-artériel droit, évalué par TAPSE/PASP ≤0,43, émerge comme un marqueur pronostique indépendant dans l’ICFEP aiguë avec MC, complétant les paramètres cliniques et biomoléculaires traditionnels. Ce ratio reflète l’interaction entre fonction ventriculaire droite et postcharge pulmonaire, ouvrant des perspectives thérapeutiques ciblées.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002637