Décompression/Fusion Court Segmentaire versus Décompression/Fusion Long Segmentaire et Ostéotomie dans la Scoliose Dégénérative Adulte de Type VI Lenke – Silva

Décompression/Fusion Court Segmentaire versus Décompression/Fusion Long Segmentaire et Ostéotomie dans la Scoliose Dégénérative Adulte de Type VI Lenke-Silva

La scoliose dégénérative adulte (SDA), caractérisée par une courbure rachidienne supérieure à 10° chez les individus matures sur le plan squelettique, est de plus en plus fréquente dans les populations vieillissantes. Elle résulte de modifications dégénératives des disques intervertébraux et des articulations facettaires, entraînant des déformations dans les plans coronal, sagittal et axial. Les patients présentent souvent des symptômes invalidants tels que lombalgie, radiculopathie, sténose spinale et déséquilibre postural. L’intervention chirurgicale devient nécessaire lorsque les traitements conservateurs échouent, particulièrement pour les cas graves classés selon le système Lenke-Silva. Cette étude se concentre sur la SDA de type VI Lenke-Silva, définie par des angles de Cobb >30°, une flexibilité rachidienne <30%, un axe vertical sagittal (SVA) >50 mm et un déplacement vertébral latéral ou rotationnel. Traditionnellement, la fusion long segmentaire avec ostéotomies est recommandée pour ces déformations complexes. Cependant, cette approche présente des risques d’hémorragie importante, de complications et de récupération prolongée. Des débats récents soulignent l’importance d’équilibrer l’efficacité chirurgicale et la minimisation du traumatisme, motivant l’évaluation de la fusion court segmentaire comme alternative potentielle.

Conception de l’Étude et Méthodologie

Une analyse rétrospective a porté sur 28 patients (6 hommes, 22 femmes ; âge moyen 64,5 ans) traités pour une SDA de type VI Lenke-Silva entre 2012 et 2014. Deux groupes ont été formés : 12 patients ont subi une fusion long segmentaire avec ostéotomie, et 16 une fusion court segmentaire. Les critères d’inclusion exigeaient un diagnostic confirmé de SDA avec symptômes neurogènes réfractaires aux traitements non chirurgicaux. Les critères d’exclusion comprenaient une chirurgie rachidienne antérieure, des infections, des tumeurs ou un suivi incomplet.

Procédures Chirurgicales
La fusion long segmentaire impliquait une instrumentation postérieure s’étendant de la colonne thoracique haute (T10) à la colonne lombaire (L5/S1). Des ostéotomies étaient réalisées pour corriger les déformations angulaires, suivies d’une décompression canalaire, d’une fusion intercorporelle et d’un réalignement sagittal par mise en place de tiges. La fusion court segmentaire ciblait les pathologies focales, couvrant généralement 1 à 2 segments dégénératifs. La décompression soulageait la compression neurale, suivie d’une instrumentation limitée sans ostéotomies.

Les paramètres radiographiques pré- et postopératoires ont été analysés avec le logiciel Surgimap Spine. L’équilibre coronal a été évalué via les angles de Cobb lombaires, tandis que l’alignement sagittal incluait le SVA (distance entre la ligne de gravité de C7 et l’angle postérieur du sacrum), la lordose lombaire (LL : angle L1–S1), l’inclinaison pelvienne (PT) et la pente sacrée (SS). Les résultats cliniques ont été mesurés à l’aide de l’indice d’incapacité d’Oswestry (ODI), du score de la Japanese Orthopedic Association (JOA), de l’échelle visuelle analogique (EVA) pour la douleur et de l’indice de rigidité lombaire (LSDI).

Résultats

Démographie et Métriques Chirurgicales
Les deux groupes présentaient des caractéristiques démographiques similaires. Cependant, des différences significatives sont apparues dans les paramètres opératoires. Les procédures long segmentaire nécessitaient presque le double de durée opératoire (6,9 vs 4,3 heures) et de pertes sanguines (1162,5 mL vs 571,9 mL) comparées à la fusion court segmentaire. L’hospitalisation était également plus longue pour le groupe long segmentaire (15,3 vs 10,8 jours). Dans le groupe long segmentaire, deux cas de déhiscence de plaie et de fuite de LCR ont été observés ; aucun cas compliqué n’a été signalé dans le groupe court segmentaire.

Résultats Radiographiques
Les deux groupes ont obtenu une correction coronale, avec une réduction des angles de Cobb de 21,8° à 2,8° (long segmentaire) et de 18,9° à 3,4° (court segmentaire). Les améliorations sagittales différaient cependant :

SVA : La fusion long segmentaire a corrigé le SVA de 81,2 mm à 26,8 mm, surpassant la fusion court segmentaire (81,0 mm à 47,5 mm).
Paramètres Pelviens : Les procédures long segmentaire ont restauré la PT de 29,3° à 14,7° et la SS de 26,9° à 39,8°, tandis que la fusion court segmentaire n’a pas montré d’amélioration significative de la PT/SS (PT : 27,9° à 29,1° ; SS : 27,2° à 26,1°).
Lordose Lombaire : Les deux groupes ont amélioré la LL, mais la fusion long segmentaire a obtenu une correction supérieure (−28,1° à −40,8° vs −30,5° à −38,5°).

Résultats Cliniques
Les deux cohortes ont rapporté des améliorations postopératoires comparables sur la douleur et la fonction :

ODI : Les scores sont passés de 74,2 à 19,8 (long segmentaire) et de 72,7 à 15,9 (court segmentaire).
EVA : Les scores de douleur ont diminué de 7,0 à 2,6 (long segmentaire) et de 7,2 à 2,7 (court segmentaire).
JOA : Les scores ont augmenté de manière similaire (8,7 à 22,1 vs 8,9 à 22,1).

La fusion court segmentaire a préservé la mobilité lombaire, reflétée par des scores LSDI plus bas (1,4 vs 3,5).

Discussion

Cette étude remet en question la préférence conventionnelle pour la fusion long segmentaire dans la SDA de type VI Lenke-Silva. Bien que les procédures long segmentaire excellent dans la restauration de l’alignement sagittal, la fusion court segmentaire offre des résultats cliniques équivalents avec une morbidité réduite. Les conclusions clés incluent :

Correction Sagittale vs Pertinence Clinique : Malgré des paramètres sagittaux radiographiques inférieurs, la fusion court segmentaire a soulagé les symptômes aussi efficacement que les procédures long segmentaire. Ceci suggère qu’une correction sagittale agressive ne corrèle pas toujours avec les résultats rapportés par les patients, notamment chez les sujets âgés compensant par d’autres mécanismes.
Stratification des Risques Chirurgicaux : La fusion long segmentaire présente des risques accrus de complications, de durée opératoire prolongée et de pertes sanguines. La fusion court segmentaire émerge comme une option plus sûre pour les patients comorbides ou fragilisés.
Préservation de la Mobilité Lombaire : Les scores LSDI plus bas dans le groupe court segmentaire mettent en évidence une flexibilité rachidienne préservée, potentiellement bénéfique pour prévenir la dégénérescence adjacente.
Indications de la Fusion Court Segmentaire : Les candidats idéaux incluent les patients présentant une dégénérescence localisée, une force musculaire paravertébrale adéquate et un déséquilibre sagittal corrigeable par une approche limitée. Les contre-indications peuvent inclure une cyphose progressive ou une instabilité multi-étagée nécessitant des ostéotomies.

Limitations et Perspectives Futures
Le design rétrospectif et la petite taille de l’échantillon limitent la généralisation des résultats. Le suivi à court terme (18 mois) empêche l’évaluation des complications tardives comme la cyphose jonctionnelle. Des études prospectives futures devraient explorer le rôle de la densité osseuse dans les échecs d’instrumentation et affiner les critères de sélection pour les approches court segmentaires.

Conclusion

Pour la SDA de type VI Lenke-Silva, la décompression/fusion court segmentaire constitue une alternative viable aux stratégies long segmentaires traditionnelles. Bien que moins efficace pour corriger le déséquilibre sagittal global, elle procure un soulagement symptomatique et une récupération fonctionnelle équivalente, tout en réduisant le traumatisme chirurgical. Cette approche mérite d’être considérée chez les patients âgés ou à haut risque, soulignant la nécessité d’une planification chirurgicale individualisée.

DOI : 10.1097/CM9.0000000000000474