Déclaration de consensus sur la prophylaxie pré-exposition au virus de l’immunodéficience humaine en Chine
Introduction
L’épidémie mondiale du VIH a été contenue grâce à des efforts soutenus, mais des défis persistent dans la prévention de nouvelles infections parmi les populations à haut risque. En Chine, la transmission par contact sexuel reste dominante, représentant plus de 90 % des nouveaux cas. La prophylaxie pré-exposition (PrEP), une stratégie innovante utilisant des antirétroviraux pour prévenir l’acquisition du VIH, est reconnue internationalement. Malgré son efficacité prouvée, la Chine manquait de directives standardisées pour sa mise en œuvre jusqu’à récemment. Cette déclaration de consensus, élaborée par des experts multidisciplinaires, aborde les aspects critiques du déploiement de la PrEP en Chine, incluant l’éligibilité médicale, les schémas posologiques, les protocoles de sécurité et les cadres de surveillance.
Efficacité de la PrEP VIH
Des essais cliniques mondiaux et des études en conditions réelles ont validé l’efficacité de la PrEP. Chez les hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes (HSH), l’essai iPERGAY a montré une réduction de 86 % de l’incidence du VIH avec le ténofovir disoproxil fumarate/emtricitabine (TDF/FTC) à la demande versus placebo. L’étude Partners PrEP auprès de couples sérodifférents en Afrique a rapporté une efficacité de 66 %–84 % pour le TDF/FTC quotidien, selon l’observance. En Thaïlande, la Bangkok Tenofovir Study a observé une réduction de l’incidence du VIH de 48,9 % avec le TDF en monothérapie, atteignant 73,5 % chez les participants très observants.
En Chine, les données épidémiologiques soulignent l’urgence d’adopter la PrEP. Parmi les HSH, l’incidence du VIH atteint 5,6/100 personnes-années (PA), dépassant largement le seuil de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) de 3/100 PA pour la recommandation de la PrEP. En revanche, les taux sont plus bas chez les travailleuses du sexe (1,4/100 PA) et les usagers de drogues injectables (1,6/100 PA). Ces disparités justifient des stratégies ciblées priorisant les HSH et d’autres populations clés.
Sécurité et effets indésirables
Le TDF/FTC, pilier des schémas de PrEP, présente un profil de sécurité favorable. Les effets secondaires courants (nausées, céphalées, diarrhées) disparaissent généralement en quatre semaines. Cependant, une surveillance de la fonction rénale est nécessaire, le TDF pouvant induire une dysfonction tubulaire rénale proximale. Les directives contre-indiquent la PrEP si la clairance de la créatinine estimée est <60 mL/min et imposent des bilans rénaux semestriels. Les réductions transitoires de la densité minérale osseuse nécessitent une vigilance chez les populations à risque d’ostéoporose.
La résistance aux antirétroviraux reste rare mais préoccupante. Les mutations résultent principalement de l’initiation de la PrEP pendant une infection aiguë méconnue. Un dépistage VIH rigoureux, incluant des tests d’amplification des acides nucléiques (TAAN), minimise ce risque. Les méta-analyses confirment l’absence de résistance de novo avec une administration correcte.
Éligibilité et évaluation médicale pour la PrEP
Évaluation des risques
Les candidats à la PrEP subissent une évaluation structurée des comportements à risque des six derniers mois :
- Rapports anaux ou vaginaux non protégés.
- Partage de matériel d’injection.
- Partenaires VIH-positifs non sous traitement antirétroviral (TAR) suppressif.
- Diagnostic récent d’infections sexuellement transmissibles (IST) bactériennes (syphilis, gonorrhée).
- Utilisation antérieure d’une prophylaxie post-exposition (PPE) ou intérêt exprimé pour la PrEP.
Les individus remplissant un critère sont éligibles, sauf en cas de relation monogame avec un partenaire VIH-positif sous TAR suppressif.
Bilan pré-PrEP
Les examens obligatoires incluent :
- Dépistage du VIH : Tests combinés antigène/anticorps pour exclure une infection aiguë (Figure 1). Les auto-tests ne suffisent pas.
- Fonction rénale : Clairance de la créatinine ≥60 mL/min.
- Dépistage des hépatites : Recherche de l’antigène de surface du VHB. Les porteurs chroniques nécessitent un suivi hépatologique avant l’arrêt de la PrEP.
- Test de grossesse : La PrEP est sûre pendant la grossesse, mais un conseil contraceptif est recommandé.
Schémas posologiques recommandés
Régime quotidien oral
Un comprimé de TDF/FTC (300 mg TDF + 200 mg FTC) pris quotidiennement. Adapté à toutes les populations à risque, y compris les hétérosexuels et les usagers de drogues.
Régime à la demande (posologie 2+1+1)
Recommandé exclusivement pour les HSH avec une activité sexuelle imprévisible ou occasionnelle :
- Deux comprimés 2–24 heures avant l’exposition.
- Un comprimé 24 heures après la première dose.
- Un comprimé 48 heures après la première dose.
Validé par l’essai iPERGAY, ce schéma exploite la pénétration rectale rapide du médicament. Contre-indiqué pour les expositions vaginales en raison d’une pharmacocinétique génitale plus lente.
Agents alternatifs
- TAF/FTC : Le ténofovir alafénamide/emtricitabine montre une efficacité non inférieure au TDF/FTC avec une meilleure sécurité rénale et osseuse. Son accumulation intracellulaire rapide (1–2 heures vs. 3 jours pour le TDF) renforce son utilité à la demande.
- Cabotégravir injectable à action prolongée (CAB-LA) : Des injections intramusculaires bimestrielles ont réduit l’incidence du VIH de 69 % versus le TDF/FTC quotidien dans l’essai HPTN 083. En attente d’approbation réglementaire en Chine.
Observance et surveillance
L’efficacité de la PrEP dépend étroitement de l’observance. Les stratégies d’optimisation incluent :
- Comptage des comprimés et mesures pharmacologiques : Les concentrations plasmatiques ou sur taches séchées de ténofovir vérifient l’observance récente.
- Outils de santé mobile : Rappels par SMS et applications améliorent l’adhésion.
- Suivi trimestriel : Dépistage du VIH/IST, surveillance rénale et counseling comportemental obligatoires (Tableau 2).
Une observance sous-optimale (<40 %) annule les bénéfices et augmente les risques d’infection. L’arrêt est recommandé en cas d’observance insuffisante ou de risque diminué.
Considérations spéciales
Infection aiguë pendant la PrEP
Une séroconversion sous PrEP nécessite un TAR immédiat et un génotypage de résistance. La plupart des échecs résultent d’une infection préexistante non diagnostiquée ou d’une mauvaise observance.
Adaptations à la COVID-19
Les téléservices médicaux et les tests à domicile (auto-tests VIH, prélèvements sanguins sur papier buvard) assurent la continuité de la PrEP pendant les crises sanitaires.
Conclusion
L’approbation du TDF/FTC pour la PrEP en août 2020 marque une avancée majeure dans la prévention du VIH en Chine. Des schémas adaptés, une surveillance rigoureuse et l’engagement communautaire sont essentiels pour réduire la transmission parmi les populations clés. Les recherches sur de nouveaux agents (CAB-LA, TAF/FTC) affineront l’accessibilité et l’acceptabilité de la PrEP.
doi:10.1097/CM9.0000000000001181