De la NAFLD à la MAFLD : un tournant « redéfinissant » pour la stéatose hépatique
Le terme « stéatose hépatique non alcoolique » (NAFLD) a été introduit en 1980 pour décrire une pathologie hépatique ressemblant à une stéatose alcoolique mais survenant chez des patients sans consommation excessive d’alcool. Morphologiquement, la NAFLD se caractérise par une accumulation excessive de graisse dans le foie, en l’absence d’autres causes connues de maladie hépatique (alcool, hépatites auto-immunes ou virales). Ses manifestations cliniques, hépatiques et extrahépatiques, résultent d’interactions complexes entre des facteurs primaires comme les mauvaises habitudes de vie, l’alimentation, un microbiote dysfonctionnel, une prédisposition génétique et des facteurs environnementaux, contribuant à la dysfonction métabolique et à la maladie hépatique. Toutefois, le terme NAFLD est de plus en plus critiqué pour sa simplification excessive d’une maladie hétérogène. En regroupant tous les patients sous ce vocable, il suggère une homogénéité trompeuse, nuisant à la prise en charge clinique et à la compréhension de sa pathogenèse. Les avancées scientifiques récentes soulignent que la NAFLD, vieille de quatre décennies, est désormais obsolète et ne reflète plus la complexité de la maladie. Aujourd’hui, il est admis que les stéatoses hépatiques ne concernent pas seulement les consommateurs d’alcool ou les non-consommateurs, mais peuvent aussi influencer l’évolution de toute autre maladie hépatique en tant que facteur modificateur.
La NAFLD est définie par l’exclusion d’une consommation excessive d’alcool. Cependant, cette exclusion est problématique, car la notion d’« alcoolisme excessif » reste floue et basée sur des consensus d’experts plutôt que sur des données empiriques. Des preuves récentes indiquent qu’il n’existe pas de seuil sécuritaire pour la consommation d’alcool, même à faible dose, sur le risque hépatique à long terme. De plus, certaines recherches montrent que le microbiote intestinal produit de l’alcool, susceptible de contribuer aux lésions hépatiques. L’exclusion d’autres étiologies, comme les hépatites virales ou auto-immunes, complique aussi le diagnostic, sous-entendant à tort qu’une dysfonction métabolique n’influence pas la progression de ces maladies une fois diagnostiquées. Pourtant, des preuves solides montrent que la dysfonction métabolique accélère l’évolution de pathologies comme les hépatites alcooliques, B ou C. Par ailleurs, les seuils diagnostiques variables de consommation d’alcool dans les études brouillent la distinction entre stéatose hépatique non alcoolique (NAFL) et alcoolique. Enfin, le terme « alcoolique » dans NAFLD véhicule une stigmatisation sociale, nuisant aux patients.
Pour résoudre ces problèmes, un panel international d’experts a récemment proposé de renommer la NAFLD en « stéatose hépatique métabolique associée » (MAFLD), accompagnée de nouveaux critères diagnostiques. Ces critères reposent sur la présence d’une stéatose hépatique associée à au moins un des éléments suivants : surpoids/obésité, diabète de type 2 ou preuve de dysrégulation métabolique. Cette redéfinition marque un tournant en hépatologie, offrant un cadre renouvelé pour comprendre les maladies hépatiques liées à la stéatose et à la dysfonction métabolique. La MAFLD intègre mieux les connaissances actuelles sur l’obésité, le syndrome métabolique et la biologie des systèmes. Pour les cliniciens, ce cadre simplifie le diagnostic en utilisant des critères positifs plutôt que d’exclusion, et permet de considérer d’autres étiologies coexistantes. Ainsi, l’hétérogénéité de la MAFLD est reconnue, incluant des patients où la dysfonction métabolique est le facteur principal, mais aussi ceux où elle modifie le pronostic d’autres maladies hépatiques. Le concept élargi de « dysfonction métabolique » ouvre la voie à un sous-typage de la maladie, favorisant une médecine de précision.
Contrairement à la NAFLD, qui englobait uniquement la stéatose simple et la stéatohépatite non alcoolique (NASH), la MAFLD couvre tout le spectre de la maladie, de la stéatose simple (MAFLD sans inflammation ni fibrose) aux stades avancés (ex. : MAFLD avec inflammation de grade 1 et fibrose de stade 2). Cette définition permet aussi de diagnostiquer des conditions comme la « cirrhose cryptogénique » ou la MAFLD chez les patients non obèses, basée sur des critères métaboliques plutôt que sur des entités séparées. Enfin, la nouvelle nomenclature évite la stigmatisation liée au terme « alcoolique » et réduit la concurrence étiologique entre maladies hépatiques purement alcooliques et métaboliques.
La MAFLD est désormais reconnue comme une maladie très prévalente, touchant une personne sur quatre dans le monde, et constitue la principale cause de maladie hépatique chronique aux États-Unis et en Europe. Sa prévalence suit une trajectoire similaire au Moyen-Orient et en Asie, avec une incidence projetée à 314 millions de cas en Chine d’ici 2030. Non contrôlée, la MAFLD pourrait devenir la première cause de cancer du foie, d’insuffisance hépatique et de transplantation en Chine, générant un fardeau socio-économique majeur. Ailleurs, les coûts médicaux annuels directs de la MAFLD dépassent 100 milliards de dollars aux États-Unis et 35 milliards d’euros en Europe (Royaume-Uni, France, Allemagne, Italie).
Malgré l’urgence de réduire ce fardeau, les réponses de santé publique restent insuffisantes. Une enquête de 2019 dans 29 pays européens (dont la Norvège, la Suisse et l’UE sauf Malte) révèle qu’aucun n’avait de stratégie écrite contre la MAFLD. Ce manque de réactivité s’explique en partie par des perceptions divergentes liées à une terminologie dépassée. En Europe, l’alcool reste perçu comme la cause principale des maladies hépatiques chroniques. Parallèlement, bien que les décès dus aux maladies non transmissibles soient 30 fois supérieurs à ceux du VIH, leur financement est 17 fois inférieur. Les stratégies de santé publique ciblent prioritairement ces pathologies mieux reconnues, compliquant la gestion de la MAFLD, dont les caractéristiques se superposent à d’autres maladies hépatiques. Une prise en charge efficace de la MAFLD pourrait atténuer le fardeau des maladies hépatiques alcooliques, avec lesquelles elle coexiste souvent, aggravant les pronostics.
Le passage de NAFLD à MAFLD constitue un moment charnière en hépatologie, catalysant des progrès en sensibilisation, plaidoyer, recherche et gestion clinique. L’adoption généralisée de cette nouvelle définition par les patients, praticiens, organismes médicaux, industries pharmaceutiques et agences réglementaires est essentielle. Une dynamique est déjà enclenchée, comme en témoignent de nombreux éditoriaux et les efforts des sociétés nationales pour élaborer des lignes directrices basées sur la MAFLD. Bien que son endorsement global prenne temps, cette étape est nécessaire pour répondre efficacement à la maladie.
En conclusion, la transition de NAFLD à MAFLD reflète un changement de paradigme dans la compréhension et la gestion des stéatoses hépatiques. En abandonnant les critères d’exclusion pour adopter une définition inclusive et scientifique, la MAFLD offre un cadre clair pour diagnostiquer et traiter une maladie hétérogène. Ce changement facilite non seulement le diagnostic, mais ouvre aussi la voie à une médecine de précision et à des stratégies de santé publique plus efficaces. Alors que la prévalence de la MAFLD augmente mondialement, l’adoption de cette terminologie est cruciale pour réduire son fardeau et améliorer le pronostic des patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000981