DA-EPOCH-R versus R-CHOP dans la prise en charge de première ligne du lymphome diffus à grandes cellules B de l’anneau de Waldeyer : une étude rétrospective monocentrique
Introduction
L’anneau de Waldeyer (AW), tissu lymphoïde englobant le nasopharynx, les amygdales, l’oropharynx et la base de la langue, est le site extraganglionnaire le plus fréquent des lymphomes non hodgkiniens (LNH) dans la région cervico-faciale. Le lymphome diffus à grandes cellules B (LDGCB) constitue 60 à 80 % des LNH de l’AW (LDGCB-AW). Cliniquement, le LDGCB-AW touche principalement des hommes âgés de 50 à 60 ans et est plus fréquent dans les populations asiatiques et mexicaines. Bien que le LDGCB-AW soit souvent diagnostiqué à des stades précoces (stades I–II d’Ann Arbor) et associé à un pronostic favorable, environ un tiers des patients présentent une résistance au traitement standard par R-CHOP (rituximab, cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine et prednisone), nécessitant l’exploration de schémas thérapeutiques plus efficaces.
Historiquement, le CHOP associé à la radiothérapie (RT) était le traitement de référence. Cependant, les toxicités liées à la RT, comme la xérostomie et les néoplasmes secondaires, ont limité son utilité à l’ère du rituximab. Le DA-EPOCH-R (étoposide, prednisone, vincristine, cyclophosphamide, doxorubicine et rituximab), un régime intensif avec chimiothérapie en perfusion, a montré des résultats prometteurs dans des sous-types spécifiques de LDGCB, éliminant le besoin de RT. Cette étude a comparé rétrospectivement le DA-EPOCH-R et le R-CHOP comme traitements de première intention du LDGCB-AW, en se concentrant sur la survie et les profils de toxicité.
Méthodes
Cette étude monocentrique a inclus 115 patients nouvellement diagnostiqués avec un LDGCB-AW traités à l’hôpital Tongren de Pékin (2010–2022). Les patients ont reçu soit R-CHOP (n = 68) soit DA-EPOCH-R (n = 47). Un appariement par score de propension (PSM) a été utilisé pour équilibrer les caractéristiques initiales, aboutissant à 42 paires appariées pour l’analyse finale.
Protocoles de traitement
- R-CHOP : Rituximab (375 mg/m², jour 0), cyclophosphamide (750 mg/m²), doxorubicine (50 mg/m²) et vincristine (1,4 mg/m²) au jour 1, associés à de la prednisone orale (60 mg/m², jours 1–5) toutes les 3 semaines pendant 6–8 cycles.
- DA-EPOCH-R : Rituximab (375 mg/m², jour 0), suivi d’une perfusion de 96 heures (jours 1–4) d’étoposide (50 mg/m²/jour), vincristine (0,4 mg/m²/jour) et doxorubicine (10 mg/m²/jour). Cyclophosphamide (750 mg/m², jour 5) et prednisone (60 mg/m² deux fois/jour, jours 1–5) étaient administrés toutes les 3 semaines pendant 6–8 cycles. Les doses étaient ajustées en fonction des taux de neutrophiles et de plaquettes.
Évaluations
Les réponses cliniques ont été évaluées selon les critères de réponse révisés de 2007. La survie sans progression (SSP) et la survie globale (SG) étaient les critères principaux. La toxicité a été classée selon CTCAE v5.0. Des analyses de sous-groupes ont évalué les résultats selon les symptômes B, les taux de lactate déshydrogénase (LDH), l’index pronostique international (IPI) et les sous-types cellulaires (GCB/non-GCB).
Résultats
Caractéristiques initiales
Après PSM, la cohorte (n = 84) présentait des caractéristiques équilibrées : âge médian >60 ans (54,8 % R-CHOP vs 45,2 % DA-EPOCH-R), stades I–II d’Ann Arbor (73,8 % vs 78,6 %) et sous-type non-GCB (76,2 % vs 73,8 %). Une LDH élevée (21,4 % vs 26,2 %) et des symptômes B (35,7 % vs 38,1 %) étaient comparables.
Efficacité
Avec un suivi médian de 45 mois, le DA-EPOCH-R a démontré une survie supérieure :
- SSP : Les taux de SSP à 2 ans étaient de 90,1 % (DA-EPOCH-R) vs 80,5 % (R-CHOP) (HR = 0,36 ; IC 95 % : 0,14–0,92 ; P = 0,025). Les taux à 5 ans étaient de 80,8 % vs 55,0 %.
- SG : Les taux de SG à 2 ans étaient de 95,2 % (DA-EPOCH-R) vs 90,5 % (R-CHOP) (HR = 0,22 ; P = 0,035). Les taux à 5 ans étaient de 95,2 % vs 68,9 %.
Analyse des sous-groupes
- Symptômes B : Le DA-EPOCH-R a amélioré la SSP à 2 ans chez les patients sans symptômes B (96,0 % vs 84,0 % ; P = 0,038).
- LDH élevée : Le DA-EPOCH-R a montré une SSP à 2 ans plus élevée (90,0 % vs 56,0 % ; P = 0,023) et une SG (100 % vs 78 % ; P = 0,009).
- IPI ≤2 : Le DA-EPOCH-R a présenté une meilleure SSP à 2 ans (94 % vs 88 % ; P = 0,038).
- Sous-type non-GCB : Le DA-EPOCH-R a amélioré la SSP à 2 ans (90 % vs 74 % ; P = 0,047) et la SG (97 % vs 88 % ; P = 0,029).
Analyse multivariée
Les facteurs indépendants de mauvaise SSP incluaient un stade avancé (III–IV ; HR = 5,36 ; P = 0,001) et le schéma R-CHOP (HR = 0,30 ; P = 0,016). Le DA-EPOCH-R a amélioré indépendamment la SG (HR = 0,16 ; P = 0,026).
Profil de sécurité
Les toxicités hématologiques de grades 3/4 étaient plus fréquentes avec DA-EPOCH-R, mais non significatives :
- Leucopénie : 73,8 % vs 59,5 % (P = 0,165).
- Neutropénie : 73,8 % vs 57,1 % (P = 0,108).
Les toxicités non hématologiques (neutropénie fébrile, pneumonie, élévation des transaminases) étaient comparables. Aucun décès lié au traitement n’a été observé.
Discussion
Cette étude souligne le DA-EPOCH-R comme régime prometteur en première ligne pour le LDGCB-AW, montrant une survie supérieure au R-CHOP sans toxicité accrue. L’avantage persiste dans les sous-groupes sans symptômes B, avec LDH élevée ou sous-type non-GCB, suggérant que le DA-EPOCH-R pourrait surmonter des caractéristiques biologiques défavorables.
L’efficacité du régime intensifié correspond aux études antérieures sur les lymphomes agressifs. Par exemple, le DA-EPOCH-R a atteint une SG à 5 ans de 84 % dans le LDGCB non traité (essai CALGB 50303) et de 97 % dans le lymphome B médiastinal primitif. Cependant, l’essai de phase III CALGB n’a pas montré de bénéfice de SG pour le DA-EPOCH-R dans le LDGCG non sélectionné, soulignant l’importance de la sélection des patients. La biologie particulière du LDGCB-AW (stades précoces et scores IPI bas) pourrait expliquer le bénéfice plus marqué du DA-EPOCH-R dans cette cohorte.
Limites
Le design rétrospectif, la taille modeste de l’échantillon et l’absence de données moléculaires complètes (p. ex., lymphome double-hit) limitent la généralisation. Des essais prospectifs sont nécessaires pour valider ces résultats et explorer des biomarqueurs prédictifs de réponse au DA-EPOCH-R.
Conclusion
Le DA-EPOCH-R est une alternative convaincante au R-CHOP dans le LDGCB-AW, particulièrement pour les patients à haut risque. En améliorant la survie sans majorer la toxicité, ce régime pourrait réduire le recours à la RT consolidative, optimisant la qualité de vie à long terme.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002593