Critères et guide pratique pour la détermination de la mort encéphalique chez l’adulte (2ᵉ édition)

Critères et guide pratique pour la détermination de la mort encéphalique chez l’adulte (2ᵉ édition)

Introduction
La mort encéphalique est définie comme la perte irréversible de toutes les fonctions du cerveau, y compris le tronc cérébral. Sa détermination est une procédure médicale critique nécessitant le strict respect de critères et de protocoles standardisés. En 2013, le Centre de contrôle et d’évaluation de la qualité des lésions cérébrales (BQCC) de la Commission nationale de la santé chinoise a publié la première édition des Critères et guide pratique pour la détermination de la mort encéphalique chez l’adulte dans le Chinese Medical Journal. Ce document a établi la norme pour la détermination de la mort encéphalique en Chine. Sur la base de cinq années de pratique clinique, d’analyses de contrôle qualité et de recommandations d’experts, le BQCC a révisé ces lignes directrices en 2018. Cette deuxième édition vise à standardiser et promouvoir la détermination de la mort encéphalique en Chine.

Partie I : Critères de détermination de la mort encéphalique

I. Prérequis
Deux conditions préalables sont indispensables :
A. Cause connue du coma : Les étiologies primaires incluent les traumatismes crâniens, les maladies cérébrovasculaires et les encéphalopathies anoxiques (arrêt cardiaque, accidents anesthésiques, noyade, asphyxie). La mort encéphalique ne peut être déclarée si la cause du coma est inconnue.
B. Exclusion des comas réversibles : Causes réversibles incluant les intoxications aiguës (monoxyde de carbone, sédatifs), l’hypothermie (température centrale ≤32°C), les déséquilibres électrolytiques ou acidobasiques sévères, et les troubles métaboliques ou endocriniens (encéphalopathie hépatique, hypoglycémie).

II. Diagnostic clinique
Le diagnostic clinique requiert trois conditions :
A. Coma profond : Absence de réponse motrice aux stimuli nociceptifs faciaux, score de 3 à l’échelle de Glasgow.
B. Abolition des réflexes du tronc cérébral : Réflexes photomoteur, cornéen, oculo-céphalique, oculo-vestibulaire et de toux absents.
C. Absence de respiration spontanée : Le patient dépend entièrement de la ventilation mécanique, confirmée par un test d’apnée.

III. Examens complémentaires
Au moins deux des trois tests suivants doivent confirmer le diagnostic :
A. Électroencéphalogramme (EEG) : Silence électrique (activité ≤2μV).
B. Potentiels évoqués somatosensitifs de courte latence (PESS) : Ondes N9/N13 présentes, mais P14, N18 et N20 absentes.
C. Doppler transcrânien (DTC) : Flux réverbérant, pics systoliques réduits ou absence de signal dans les artères intracrâniennes.

IV. Temporalité de la détermination
Si les critères cliniques et examens sont remplis, la mort encéphalique peut être déclarée. Sinon, répéter les examens après 6 heures. Au moins un test d’apnée doit confirmer l’absence de respiration.

Partie II : Guide pratique pour la détermination

I. Prérequis
A. Identifier la cause du coma via un bilan clinique et paraclinique complet.
B. Exclure les causes réversibles par des tests appropriés.

II. Évaluation clinique
A. Coma profond

1. Examen : Appliquer des stimuli nociceptifs (pression supra-orbitaire ou piqûre faciale).
2. Pièges : Éviter les stimuli cervicaux ou corporels (réflexes médullaires possibles).

B. Abolition des réflexes du tronc

1. Réflexe photomoteur : Illumination pupillaire sans réponse.
2. Réflexe cornéen : Stimulation cornéenne sans clignement.
3. Réflexe oculo-céphalique : Rotation de la tête sans mouvement oculaire.
4. Réflexe oculo-vestibulaire : Irrigation auriculaire à l’eau froide sans nystagmus.
5. Réflexe de toux : Stimulation trachéale sans réponse.

C. Test d’apnée

1. Conditions : Température ≥36,5°C, pression artérielle systolique ≥90 mmHg, PaO2 ≥200 mmHg.
2. Procédure : Déconnecter le ventilateur, oxygéner à 100 %, observer les mouvements respiratoires. Mesurer la PaCO2 après 8–10 minutes.
3. Critère : Apnée confirmée si PaCO2 ≥60 mmHg ou augmentation ≥20 mmHg par rapport à la baseline.

III. Examens complémentaires
A. EEG

1. Environnement : Alimentation électrique isolée, minimiser les interférences.
2. Paramètres : Électrodes placées selon le système 10–20, filtres haute fréquence (30–75 Hz) et basse fréquence (0,5 Hz).
3. Procédure : Enregistrement de 30 minutes avec stimuli somatosensitifs et auditifs.

B. PESS

1. Conditions : Température ambiante 20–25°C.
2. Technique : Stimulation du nerf médian, 500–1000 moyennages.
3. Critère : Absence des ondes P14, N18 et N20.

C. DTC

1. Équipement : Sonde Doppler de 1,6 ou 2 MHz.
2. Paramètres : Ajuster le volume d’échantillonnage et l’échelle de vitesse.
3. Voies d’accès : Fenêtres temporale, occipitale et orbitaire.

IV. Procédure de détermination
Trois étapes :

1. Évaluation clinique complète.
2. Confirmation par deux examens complémentaires.
3. Test d’apnée concluant.

V. Personnel habilité
Au moins deux médecins formés et expérimentés (≥5 ans de pratique).

Conclusion
La deuxième édition de ce guide offre une approche standardisée pour la détermination de la mort encéphalique en Chine. Son application rigoureuse garantit des diagnostics précis, respectant les principes éthiques et légaux en fin de vie.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000014