Crises de panique récurrentes et lésions bilatérales de l’hippocampe comme manifestations principales d’une encéphalite auto-immune associée à une cirrhose biliaire primitive
L’encéphalite auto-immune (EA) désigne un groupe de pathologies inflammatoires du système nerveux central (SNC) médiées par des auto-anticorps, se caractérisant par un large éventail de symptômes neuropsychiatriques. Les manifestations courantes incluent des troubles cognitifs, des crises épileptiques et des anomalies comportementales, souvent associées à des lésions limbiques ou extra-limbiques visibles en imagerie. Bien que l’EA soit de plus en plus diagnostiquée et fréquemment liée à des maladies auto-immunes multiples, sa coexistence avec la cirrhose biliaire primitive (CBP) reste peu documentée. Ce cas clinique décrit une association rare entre EA et CBP, en soulignant les défis diagnostiques et thérapeutiques.
Observation clinique
Une femme de 27 ans fut hospitalisée en février 2019 pour altération mnésique subaiguë et crises de panique récurrentes évoluant depuis un mois. Ces épisodes, accompagnés de nausées, vertiges, oppression thoracique et tremblements des membres, avaient conduit à un diagnostic initial de dépression modérée et d’anxiété sévère (échelles HAMD et HAMA). Dans ses antécédents, une hépatopathie auto-immune (HAI) avait été diagnostiquée en mai 2018 lors de sa grossesse, traitée par acide ursodésoxycholique (250 mg/jour). Aucun autre antécédent personnel ou familial n’était notable. L’examen neurologique objectivait une amnésie antérograde isolée.
Investigations paracliniques
Les tests hépatiques montraient une élévation modérée des transaminases (ALT : 75 U/L, AST : 54 U/L) et une cholestase marquée (PAL : 295 U/L, GGT : 677 U/L). La sérologie auto-immune révélait un anticorps anti-mitochondries M2 (AMAM2) fortement positif et des anticorps antinucléaires (AAN) positifs, avec ANCA normaux. Le bilan métabolique sanguin et urinaire était normal. L’analyse du liquide céphalo-rachidien (LCR) excluait une infection ou une auto-immunité spécifique. L’électroencéphalogramme (EEG) restait sans particularité, tandis que l’IRM cérébrale en séquences T2 et FLAIR mettait en évidence un œdème symétrique de l’hippocampe avec hypersignaux bilatéraux.
Prise en charge thérapeutique
Un diagnostic de CBP fut confirmé, conduisant à l’instauration d’acide ursodésoxycholique (500 mg ×2/jour) avec normalisation progressive des paramètres hépatiques. Malgré un traitement anxiolytique (paroxétine 20 mg/jour, estazolam 0,5 mg ×3/jour) et antipsychotique (olanzapine 2,5 mg/jour), les symptômes neuropsychiatriques persistaient. L’hypothèse d’une EA fut retenue devant l’association lésions hippocampiques et contexte auto-immun. Un traitement par immunoglobulines intraveineuses (0,4 g/kg/jour pendant cinq jours) puis corticothérapie orale (méthylprednisolone 44 mg/jour, décroissance de 8 mg toutes les deux semaines) permit une régression complète des crises de panique et de l’amnésie à trois mois. La patiente refusa toute exploration complémentaire.
Discussion
Ce cas illustre une présentation atypique d’EA associée à une CBP, dominée par des manifestations hippocampiques et psychiatriques en l’absence d’auto-anticorps cérébraux conventionnels. La positivité de l’AMAM2, habituellement spécifique de la CBP, interroge son rôle potentiel dans l’atteinte neurologique. Des études antérieures ont rapporté sa présence chez des patients atteints de lupus érythémateux systémique avec atteinte du SNC, suggérant une implication extra-hépatique. Bien qu’un syndrome de chevauchement CBP/EA ne soit pas formellement établi, des observations similaires de lésions limbiques régressant sous immunosuppresseurs appuient cette hypothèse.
L’absence d’auto-anticorps neuronaux identifiés dans le LCR contraste avec les critères diagnostiques usuels de l’EA, soulignant la nécessité d’élargir les panels sérologiques dans les contextes auto-immuns systémiques. Le mécanisme physiopathologique sous-jacent pourrait impliquer une réactivité croisée de l’AMAM2 avec des antigènes cérébraux ou une activation lymphocytaire multisystémique.
Conclusion
Cette observation décrit une entité clinique originale associant EA et CBP, caractérisée par des lésions hippocampiques symétriques et la présence d’AMAM2. La relation entre ces deux pathologies auto-immunes mérite d’être approfondie, notamment pour déterminer si l’AMAM2 représente un biomarqueur de neuro-inflammation ou un acteur direct dans la pathogenèse de l’EA. Des études multicentriques sont nécessaires pour valider ces hypothèses et optimiser la prise en charge thérapeutique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000611