Contrôle Neural de la Ventilation en Aide Inspiratoire Améliore le Synchronisme Patient-Ventilateur chez des Patients aux Propriétés Mécaniques Respiratoires Différentes : Un Essai Prospectif Croisé
La ventilation en aide inspiratoire (PSV) est l’un des modes les plus utilisés pour la ventilation mécanique des patients en insuffisance respiratoire. Elle vise à réduire le travail respiratoire en fournissant un support ventilatoire partiel. Cependant, la PSV conventionnelle (PSP), déclenchée et cyclée par des signaux pneumatiques (débit ou pression), entraîne fréquemment un asynchronisme patient-ventilateur. Cet asynchronisme peut augmenter l’effort inspiratoire, prolonger la ventilation mécanique et aggraver le pronostic. Pour y remédier, la PSV contrôlée neuralement (PSN) a été proposée. La PSN utilise l’activité électrique du diaphragme (EAdi) pour déclencher et cycler le ventilateur, améliorant théoriquement le synchronisme et réduisant l’effort inspiratoire.
Cette étude prospective croisée a comparé les effets de la PSN et de la PSP sur le synchronisme patient-ventilateur, l’effort inspiratoire et les paramètres respiratoires chez des patients aux propriétés mécaniques respiratoires différentes. Trois groupes ont été inclus : patients postopératoires sans comorbidités respiratoires, patients avec SDRA et insuffisance respiratoire aiguë (IRA) restrictive (faible compliance statique, CRS), et patients avec BPCO et IRA mixte restrictive/obstructive (haute résistance respiratoire, RRS). L’objectif principal était d’évaluer l’index d’asynchronisme total (IA), l’effort inspiratoire (via les produits temps-pression œsophagienne, PTPes-trig et PTPes) et les paramètres ventilatoires.
Vingt-quatre patients (8 par groupe) ont reçu aléatoirement la PSP et la PSN à deux niveaux de support (100 % et 150 % du support initial, défini pour un volume courant (VT) de 6 mL/kg de poids corporel idéal). Chaque condition a été maintenue 20 minutes. La PSP utilisait un déclenchement par débit (1,4 L/min) et un cyclage à 30 % du débit inspiratoire maximal. La PSN (mode NAVA) était déclenchée par l’EAdi (0,5 mV) et cyclée à 70 % du pic d’EAdi, avec un niveau NAVA maximal (15 cmH2O/mV).
Les résultats ont montré une réduction significative de l’IA total sous PSN dans tous les groupes. Pour la BPCO, l’IA est passé de 93 % (PSP) à 3 % (PSN) à 100 % de support (p = 0,012), et de 104 % à 8 % à 150 %. Pour le SDRA, l’IA est passé de 29 % à 8 % (100 %) et de 41 % à 16 % (150 %). Chez les postopératoires, l’IA a diminué de 35 % à 21 % (100 %) et de 50 % à 15 % (150 %). Cette amélioration était attribuée à la réduction des micro-asynchronismes (retards de déclenchement, cyclage prématuré/tardif).
Le délai de déclenchement médian a été réduit sous PSN : de 197 ms (PSP) à 81 ms (PSN) dans la BPCO, de 126 ms à 81 ms dans le SDRA, et de 144 ms à 81 ms chez les postopératoires. L’effort inspiratoire (PTPes-trig et PTPes) a également diminué significativement sous PSN pour la BPCO (0,6 à 0,3 cmH2O·s/min) et le SDRA (0,4 à 0,2 cmH2O·s/min). Les paramètres ventilatoires (VT, fréquence respiratoire, temps inspiratoire neural) étaient similaires entre les modes, mais l’augmentation du support à 150 % a entraîné une hausse du VT et de la pression de pic, avec une baisse du pic d’EAdi.
En conclusion, la PSN améliore le synchronisme patient-ventilateur et réduit l’effort inspiratoire, indépendamment des propriétés mécaniques respiratoires ou du niveau de support. Contrairement à la PSP, la PSN maintient un bon synchronisme même à des niveaux de support élevés. Son utilisation de l’EAdi permet un ajustement précis au drive respiratoire neural, en particulier chez les patients complexes (BPCO, SDRA). Ces résultats soutiennent son adoption comme alternative à la PSP dans la prise en charge de l’insuffisance respiratoire aiguë.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001357