Contrôle des saignements lors des chirurgies laparoscopiques complexes de la rate : état actuel et défis
La splénectomie laparoscopique (SL) est devenue une technique chirurgicale largement adoptée pour diverses pathologies spléniques. Cependant, la splénectomie laparoscopique complexe, incluant la splénectomie totale laparoscopique (STL) et la splénectomie partielle laparoscopique (SPL), est souvent compliquée par des saignements intraopératoires sévères. Ce défi a limité l’application plus large de ces procédures. Par conséquent, la réduction du risque de saignement lors de la SL complexe est devenue un domaine critique de la recherche chirurgicale.
Évaluation anatomique et planification préopératoire
Une évaluation préopératoire précise de l’anatomie splénique est essentielle pour la réussite de la SL. Des techniques telles que la tomodensitométrie (TDM) de la rate, l’angiographie TDM spirale multicoupes de l’artère splénique, l’angiographie par résonance magnétique, la reconstruction tridimensionnelle de la rate et l’angiographie de l’artère splénique sont utilisées pour définir l’anatomie de l’artère splénique. De plus, la gastroscopie, l’échographie et la TDM sont employées pour évaluer la taille de la rate et les conditions des varices œsophagiennes et gastriques. Ces modalités d’imagerie fournissent une compréhension complète de la vascularisation et du parenchyme spléniques, ce qui est crucial pour planifier l’approche chirurgicale.
Splénectomie totale laparoscopique (STL) pour la splénomégalie et l’hypersplénisme
Dans les cas de splénomégalie et d’hypersplénisme secondaires à l’hypertension portale, la STL est souvent indiquée. Une stratégie efficace pour réduire les saignements intraopératoires est la ligature de l’artère splénique à l’aide de clips en titane ou de clips Hem-o-lock. Cette ligature rend la rate plus petite, plus molle et plus facile à manipuler. Cependant, chez les patients présentant un œdème local sévère ou une exposition vasculaire incertaine, la séparation forcée de l’artère splénique doit être évitée pour prévenir des saignements massifs incontrôlables.
Une autre approche consiste en l’embolisation du parenchyme splénique entier et de la portion distale de l’artère splénique à l’aide d’huile iodée et de particules de gélatine, suivie de l’embolisation de l’artère splénique principale par des coils. La STL est généralement réalisée environ une heure après l’embolisation. Cette méthode s’est avérée sûre et efficace pour réduire les saignements lors de la STL.
Splénectomie partielle laparoscopique (SPL) pour les tumeurs spléniques bénignes
Pour les tumeurs spléniques bénignes, la SPL est une option viable. Un schéma proposé inclut l’intubation ultraselective des branches artérielles de la partie de la rate à réséquer, l’embolisation du parenchyme splénique et de la portion distale de l’artère splénique avec de l’huile iodée et des particules de gélatine, et l’embolisation des branches artérielles de la rate avec des coils appropriés. La SPL est réalisée environ une heure après l’embolisation. Cette approche a démontré sa sécurité et son efficacité dans la pratique clinique.
Occlusion temporaire de l’artère splénique
La structure et la fonction de la rate restent intactes si la durée de l’occlusion du pédicule splénique est inférieure à deux heures. L’espace anatomique entre la queue du pancréas et le rétropéritoine, connu sous le nom de tunnel rétropancréatique, est lâche et peut être utilisé pour l’insertion d’une ceinture d’occlusion. Cette ceinture lie l’artère et la veine spléniques totales ainsi que la queue du pancréas, bloquant efficacement l’artère et la veine spléniques simultanément. Des études ont montré que cette méthode d’occlusion est simple, sûre et réalisable.
Pour la SPL, l’artère splénique principale peut être temporairement bloquée pour contrôler les saignements intraopératoires. Après le blocage de l’artère splénique principale, le flux sanguin dans la rate au niveau du site de résection est bien contrôlé. Le temps d’ischémie chaude de la rate peut être contrôlé en moins d’une heure, permettant la section du parenchyme splénique. Après la section, l’artère splénique principale peut être rouverte, restaurant l’apport sanguin au parenchyme splénique restant sans causer de lésion ischémique irréversible.
Section des ligaments et techniques chirurgicales
La section des ligaments pendant la SL doit suivre les principes de « ligament simple avant ligament complexe », « ligament proximal avant ligament distal » et « opération facile avant opération difficile ». L’ordre de séparation et de section doit être individualisé en fonction de la position du patient, de la taille de la rate et des adhérences environnantes pour réaliser une splénectomie in situ dans la plus grande mesure possible. Un scalpel ultrasonique et le LigaSure sont couramment utilisés pour séparer et sectionner les parties moyenne et inférieure des ligaments gastrospléniques, suivis des ligaments splénocolique, splénorénal et splénophrénique.
Une manipulation douce est cruciale pour éviter les saignements. Tirer violemment sur le ligament autour de la rate, pousser la pointe des pinces opératoires ou appuyer sur la rate doit être évité pour empêcher les pinces opératoires de pénétrer le parenchyme splénique. Lorsque les ligaments gastrospléniques au pôle supérieur de la rate sont pleinement exposés, un scalpel ultrasonique ou le LigaSure doit être utilisé pour sectionner les ligaments épais et courts ainsi que leurs tissus vasculaires. Il faut veiller à rester proche de la rate pendant ce processus pour éviter d’endommager la séreuse gastrique.
Section du pédicule splénique
La section du pédicule splénique est généralement réalisée avec une agrafeuse linéaire. Si le pédicule splénique est large, plusieurs coupes peuvent être nécessaires. Il est essentiel de s’assurer que les vaisseaux du pédicule splénique sont complètement clampés et sectionnés pour prévenir des saignements massifs causés par une section partielle. Pendant la section du pédicule splénique secondaire, les branches de l’artère et de la veine spléniques doivent être clampées et sectionnées individuellement avec des clips en titane ou des clips Hem-o-lock. Il faut veiller à ce que le clampage soit sécurisé pour éviter de grandes ligatures et la ligature de grappes.
Section du parenchyme splénique
La section du parenchyme splénique le long du plan sans vascularisation peut réduire les saignements et la possibilité de nécrose ischémique de la rate. Après la section de la branche des vaisseaux spléniques, des zones ischémiques évidentes peuvent apparaître à la surface de la rate. Le parenchyme splénique peut être sectionné à environ 0,5 cm de la ligne ischémique. La squelettisation des vaisseaux spléniques n’est pas nécessaire.
Un scalpel ultrasonique est généralement utilisé pour la section du parenchyme splénique, employant la technique de « marche à petits pas » pour identifier activement les petits vaisseaux dans le parenchyme splénique. L’utilisation d’un scalpel ultrasonique peut être combinée avec un coagulateur à faisceau d’argon, une électrocoagulation bipolaire et le LigaSure pour une hémostase renforcée.
Technologie de radiofréquence dans la SPL
La technologie de radiofréquence a été largement utilisée dans la SPL et a montré de bons résultats pour la prévention des saignements spléniques. Cependant, les tissus spléniques sont sensibles à la radiofréquence, et l’énergie doit être bien contrôlée pour éviter des dommages. Lorsque le parenchyme splénique est pleinement séparé et comprimé, il peut être sectionné à l’aide d’une agrafeuse chirurgicale.
Hémostase post-section
Après une section complète, les saignements au niveau de la section splénique peuvent être contrôlés en appliquant une pression avec de la gaze saline chaude, l’électrocoagulation et la coagulation au faisceau d’argon. Une fois que les saignements actifs sont confirmés comme absents, la section splénique peut être recouverte d’hémostatiques. Si des saignements difficiles à traiter par électrochirurgie surviennent, une suture vasculaire appropriée peut être sélectionnée pour l’hémostase. La longueur de la suture doit être appropriée, de préférence d’environ 12 cm. Des pinces non invasives peuvent être utilisées pour le nouage afin de réduire l’usure de la suture et assurer un nouage sécurisé.
Conclusion
Le chirurgien doit considérer de manière globale l’équipement, les conditions techniques et spécifiques de la maladie, ainsi que d’autres facteurs tout en sélectionnant les méthodes les plus adaptées pour le contrôle des saignements lors de la SL complexe. La maîtrise de la base anatomique de la splénectomie, la compréhension des indications chirurgicales et une opération minutieuse sont essentielles. L’application de nouvelles technologies et équipements est la clé pour contrôler les saignements lors de la SL complexe. En adhérant à ces principes et techniques, les risques associés à la splénectomie laparoscopique complexe peuvent être minimisés, conduisant à de meilleurs résultats pour les patients.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002293