Consensus d’experts sur l’utilisation de l’albumine sérique humaine en chirurgie cardiaque adulte
L’albumine sérique humaine (ASH), protéine de 65 kDa synthétisée par le foie, représente près de 50 % des protéines plasmatiques totales et contribue à environ 80 % de la pression oncotique intravasculaire. Elle joue un rôle crucial dans le maintien de l’intégrité microvasculaire, agit comme antioxydant et transporte des hormones, acides gras, sels biliaires, bilirubine, électrolytes et médicaments. Développée à partir de pools de plasma humain par fractionnement et pasteurisation, l’ASH est utilisée en médecine depuis la Seconde Guerre mondiale. En chirurgie cardiaque, elle est couramment employée pour la réanimation volémique, le priming des circuits de circulation extracorporelle (CEC) et la correction de l’hypoalbuminémie. Cependant, l’absence de directives fondées sur des preuves entraîne une variabilité interhospitalière importante, conduisant à des pratiques inappropriées augmentant la charge sanitaire.
Remplissage volémique en chirurgie cardiaque
Le remplissage volémique est essentiel en périopératoire pour contrer l’hypotension, l’oligurie ou l’hyperlactatémie. Les solutés utilisés incluent les cristalloïdes, les colloïdes synthétiques et l’ASH. Les hydroxyéthylamidons, associés à une mortalité accrue, des lésions rénales aiguës (LRA) et des saignements, sont déconseillés. Grâce à son poids moléculaire élevé, l’ASH reste plus longtemps dans l’espace intravasculaire que les cristalloïdes lorsque le glycocalyx endothélial est intact, offrant une expansion volémique prolongée. Une étude démontre que 20 g d’albumine améliore la pression artérielle moyenne plus durablement que 500 ml de cristalloïdes.
La relation entre ASH et fonction rénale reste complexe. Bien que l’hypoalbuminémie préopératoire soit un facteur de risque de LRA, des études contradictoires existent sur la sécurité de l’albumine. L’essai ALBICS n’a pas montré d’augmentation du risque de LRA avec l’ASH comparé aux cristalloïdes. Concernant la coagulation, l’ASH inhibe l’agrégation plaquettaire in vitro, mais les résultats cliniques sont hétérogènes : certaines études rapportent des saignements postopératoires accrus, d’aucune différence.
Recommandations pour le remplissage volémique
Une approche multimodale est recommandée pour limiter l’hémodilution : restriction des fluides avant CEC, minimisation du volume de priming, techniques d’autopriming et ultrafiltration. La thérapie volémique guidée par objectifs (TVGO) doit optimiser la réanimation. L’ASH peut être utilisée après les cristalloïdes pour éviter une surcharge hydrique, notamment avec des solutions hypertoniques (20-25 %) lors de diurèse agressive. Elle n’est pas recommandée en première intention ni dans les chocs hémorragiques non contrôlés.
Priming des circuits de CEC
Le priming (1,0–1,5 L) entraîne une hémodilution significative, réduisant la pression oncotique colloïdale (POC) et favorisant l’œdème interstitiel. L’ASH atténue cette chute de POC, préserve le glycocalyx et limite l’adhésion plaquettaire. Une méta-analyse de 21 études (1346 patients) montre que l’ASH réduit la baisse des plaquettes postopératoires et la balance hydrique positive. Toutefois, l’essai ALBICS n’a pas confirmé de bénéfice clinique global.
Recommandations pour le priming
L’ASH pourrait être envisagée pour optimiser la gestion sanguine ou dans des populations spécifiques (transplantation cardiaque, arrêt circulatoire hypothermique). Des études supplémentaires sont nécessaires pour les patients à haut risque.
Correction de l’hypoalbuminémie
L’hypoalbuminémie (<35 g/L) est associée à des complications postopératoires (infections, LRA, délire). Une étude randomisée a démontré que l’administration préopératoire d’ASH 20 % réduisait le risque de LRA après pontage coronarien sans CEC. En postopératoire, son utilisation vise à maintenir la POC et l’intégrité microvasculaire, bien que les preuves d’amélioration des pronostics restent limitées.
Recommandations pour la correction
L’ASH est raisonnable pour corriger l’hypoalbuminémie pré- ou postopératoire chez les patients normovolémiques. Des études devront évaluer son impact sur les outcomes cliniques.
Conclusions
L’ASH peut être utilisée pour le remplissage volémique, le priming et la correction de l’hypoalbuminémie en chirurgie cardiaque. Cependant, des preuves supplémentaires sont nécessaires pour justifier son utilisation routinière. Ce consensus vise à standardiser les pratiques et optimiser les résultats pour les patients.
doi : 10.1097/CM9.0000000000002709