Consensus d’experts sur les principes de prise en charge des urgences orthopédiques durant l’épidémie de COVID-19
La pandémie de COVID-19, causée par le coronavirus SARS-CoV-2, a imposé des adaptations majeures dans la prestation des soins de santé, en particulier dans les spécialités à haut risque comme l’orthopédie. Ce consensus, élaboré par des experts de l’Association chinoise d’orthopédie et de l’Association des chirurgiens orthopédiques chinois, propose des recommandations fondées sur des données probantes pour gérer les urgences orthopédiques tout en atténuant les risques infectieux pendant la pandémie.
Contexte épidémiologique et défis orthopédiques
Le COVID-19 est apparu à Wuhan, en Chine, en décembre 2019, les premiers cas se présentant comme des pneumonies sévères d’origine inconnue. En janvier 2020, la maladie a été classée comme maladie infectieuse de catégorie B sous gestion de catégorie A en Chine, reflétant sa transmissibilité élevée et son impact sévère sur la santé publique. La transmission se produit principalement par gouttelettes respiratoires et contact étroit, avec une possibilité de transmission aéroportée dans des environnements clos et mal ventilés. La période d’incubation varie de 1 à 14 jours, nécessitant des protocoles de dépistage rigoureux.
Pendant les confinements, l’incidence des fractures par traumatismes à haute énergie (accidents de la route) a diminué, tandis que les fractures par traumatismes à basse énergie (chutes à domicile) ont augmenté. Avec la levée des restrictions et la reprise de la mobilité, les cas de traumatismes ont connu une recrudescence, posant un double défi : la prise en charge des fractures et la prévention des transmissions nosocomiales de COVID-19. Les services d’orthopédie ont été exposés à des risques liés aux porteurs asymptomatiques, aux contacts étroits ou aux cas non diagnostiqués parmi les patients.
Classification des patients et stratification des risques
Les patients sont stratifiés en quatre catégories selon leur exposition au COVID-19 et leurs symptômes :
- Type I : Aucun voyage dans des zones épidémiques dans les 14 jours ; aucun contact avec des cas suspects/confirmés.
- Type II : Contact avec des personnes provenant de zones épidémiques ou résidant dans des quartiers avec des cas confirmés, mais asymptomatiques et tests négatifs.
- Type III : Cas suspects de COVID-19 (fièvre, symptômes respiratoires ou liens épidémiologiques sans tests confirmatoires).
- Type IV : Cas confirmés de COVID-19 en laboratoire.
Cette classification guide les mesures de protection, le triage et les parcours de soins pour minimiser les infections croisées.
Protocoles de contrôle des infections
1. Admission et triage
Tous les patients subissent une double évaluation : examen orthopédique et dépistage du risque de COVID-19. Le dépistage inclut les antécédents de voyage, les contacts avec des cas confirmés et le contrôle des symptômes (fièvre, toux, dyspnée). Les patients de types I et II reçoivent des soins prioritaires dans des zones dédiées, tandis que les types III et IV sont isolés et pris en charge en collaboration avec des spécialistes des maladies infectieuses.
- Niveaux de protection :
- Niveau 1 (Type I) : Masques chirurgicaux standards, gants et blouses.
- Niveau 2 (Type II) : Protection renforcée avec respirateurs N95, lunettes de protection, écrans faciaux et blouses jetables. Ces patients sont isolés en chambres individuelles, avec un personnel et un équipement dédiés.
- Niveau 3 (Types III/IV) : Précautions complètes contre les aérosols, incluant des respirateurs purificateurs d’air motorisés (PAPR), des doubles gants et des chambres d’isolement à pression négative.
2. Gestion préopératoire
Pour les chirurgies urgentes, des tests PCR rapides et des scanners thoraciques sont obligatoires pour exclure le COVID-19. Les patients de type II sont opérés dans des salles à pression négative, avec des protocoles de désinfection stricts post-intervention. Deux désinfectants (agents chlorés et alcoolisés) sont utilisés séquentiellement pour éliminer les pathogènes résiduels.
3. Précautions peropératoires
Les techniques minimalement invasives (réduction fermée, fixation externe) sont privilégiées pour réduire le temps opératoire et la génération d’aérosols. Les équipes chirurgicales limitent le personnel aux membres essentiels, tous utilisant une protection de niveau 2 ou 3. La gestion des voies aériennes pendant l’intubation et l’extubation suit des protocoles stricts de minimisation des aérosols.
4. Soins postopératoires
Les patients en salle commune sont surveillés pour l’apparition retardée de symptômes de COVID-19. Des tests répétés sont réalisés en cas de fièvre ou de symptômes respiratoires. Les critères de sortie incluent la stabilité fracturaire et des tests COVID-19 négatifs, avec un suivi en télémedicine pour réduire les visites hospitalières.
Stratégies thérapeutiques pour les urgences orthopédiques
Le consensus privilégie la prise en charge conservatrice lorsque possible :
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Traitement non chirurgical :
- Fractures fermées : Réduction manuelle avec plâtre ou attelle.
- Traumatismes rachidiens stables : Colliers rigides ou attelles.
- Fractures pédiatriques : Immobilisation précoce pour éviter l’hospitalisation.
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Indications chirurgicales :
La chirurgie est réservée aux :- Fractures ouvertes avec compromission vasculaire.
- Fractures pelviennes instables.
- Compression médullaire ou syndrome de la queue de cheval.
- Arthrites septiques ou ostéomyélites.
Pour les patients confirmés ou suspects de COVID-19, la chirurgie est retardée sauf menace vitale ou fonctionnelle. Si inévitable, les interventions sont réalisées en salles à pression négative avec une protection de niveau 3.
Considérations particulières
- Pédiatrie : Le dépistage des parents est crucial, les enfants pouvant être porteurs asymptomatiques.
- Gériatrie : Une morbidité accrue nécessite un dépistage agressif du COVID-19 en raison de symptômes chevauchants (fatigue, confusion).
- Rééducation : La physiothérapie à domicile via des plateformes numériques réduit les risques d’exposition.
Coordination logistique et multidisciplinaire
Les hôpitaux ont établi des circuits d’urgence orthopédique dédiés, isolant les cas suspects/confirmés de COVID-19. Des équipes multidisciplinaires (respiratoire, réanimation, anesthésie) collaborent sur les cas à haut risque. La formation du personnel a porté sur l’utilisation des EPI, les procédures d’habillage/déshabillage et les audits de contrôle des infections.
Résultats et adaptations
La mise en œuvre précoce de ces mesures a réduit les flambées nosocomiales en orthopédie. Les enseignements clés incluent :
- Le dépistage préopératoire par scanner a identifié des pneumonies COVID-19 asymptomatiques chez 5 à 8 % des patients traumatisés.
- Le triage téléphonique a réduit de 30 % les visites non urgentes aux urgences.
- Les tests rapides ont permis une chirurgie le même jour pour 85 % des patients de type II, minimisant les retards.
Conclusion
Ce consensus fournit un cadre structuré pour équilibrer les soins orthopédiques urgents et le contrôle du COVID-19. La stratification des risques, les protocoles de protection stricts et les algorithmes thérapeutiques adaptés assurent la sécurité des patients et du personnel. Alors que la pandémie évolue, l’adaptation continue de ces recommandations restera essentielle pour répondre aux défis émergents.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000810