Consensus d’experts sur le diagnostic et le traitement des formes graves et critiques de la maladie à coronavirus 2019 (COVID-19)
Ce consensus d’experts se concentre sur le diagnostic et la prise en charge des cas graves et critiques de COVID-19, soulignant les taux de mortalité plus élevés associés à ces formes par rapport aux cas bénins ou modérés. Les patients atteints de COVID-19 grave développent souvent une dyspnée et/ou une hypoxémie rapidement, certains évoluant vers une insuffisance respiratoire, un choc septique, des troubles de la coagulation ou une défaillance multiviscérale. L’objectif de ce consensus est de standardiser et guider la gestion de ces patients pour améliorer les taux de succès thérapeutique.
Élaboré par des experts médicaux de première ligne en Chine, ce consensus a identifié des problématiques cliniques via la méthodologie PICO (Population, Interventions, Comparaisons, Résultats). Une revue exhaustive de la littérature a été réalisée dans les bases de données PubMed, Web of Science et Embase, utilisant des mots-clés liés à la COVID-19, aux formes graves/critiques et à leur prise en charge. Les publications incluaient des revues systématiques, méta-analyses, études contrôlées randomisées, études de cohorte, cas cliniques et recommandations. Les documents non disponibles en anglais ou chinois, ou sans texte intégral, ont été exclus. Le projet de consensus a été affiné via des ateliers experts en présentiel et en ligne, des révisions multiples et la méthode Delphi, aboutissant à 49 recommandations.
Ces recommandations couvrent l’étiologie, la pathologie, la physiopathologie, les caractéristiques cliniques, la classification, les critères diagnostiques, la surveillance précoce, le traitement, la médecine traditionnelle chinoise, la réadaptation, le transfert des patients, la protection des soignants et la vaccination. La force des recommandations a été évaluée selon le système GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development, and Evaluation), catégorisé en recommandations fortes, faibles et avis d’experts.
Facteurs de risque et diagnostic
Les patients de plus de 65 ans, immunodéprimés, non vaccinés ou avec comorbidités présentent un risque accru de développer une COVID-19 grave après infection par les variants Delta et Omicron. Le test de dépistage par amplification des acides nucléiques est recommandé en première intention, tandis que les dosages d’IgM et IgG spécifiques du SARS-CoV-2 servent d’outils diagnostiques complémentaires. Les tests antigéniques rapides ne sont pas recommandés pour le diagnostic rapide.
Thérapies antivirales et immunomodulatrices
L’association nirmatrelvir/ritonavir est fortement recommandée dans les trois jours suivant l’apparition des symptômes chez les patients à risque d’évolution grave. Les antiviraux comme le remdesivir, le lopinavir/ritonavir, le favipiravir et l’arbidol ne sont pas recommandés pour les formes graves. Les interférons, la chloroquine et l’hydroxychloroquine ne font pas partie des traitements standards. Les anticorps neutralisants peuvent être envisagés précocement, tandis que le plasma convalescent n’est pas recommandé en routine mais pourrait bénéficier aux patients graves s’il est administré tôt.
Corticostéroïdes et anticorps monoclonaux anti-récepteur de l’interleukine-6
Les corticostéroïdes ne sont pas recommandés en traitement standard, sauf la dexaméthasone à faible dose et en cure courte pour les cas graves/critiques. Les anticorps monoclonaux anti-récepteur de l’IL-6 peuvent être utilisés sous certaines conditions.
Support respiratoire
L’oxygénothérapie à haut débit par canule nasale (HFNC) est recommandée en première intention pour un indice d’oxygénation (PaO₂/FiO₂) de 200–300 mmHg, avec surveillance étroite pour éviter un retard d’intubation. La ventilation non invasive (VNI) est préconisée pour un PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg. L’intubation trachéale avec ventilation mécanique invasive (VMI) est indiquée pour un PaO₂/FiO₂ <150 mmHg, des troubles de la conscience, une instabilité hémodynamique ou une détresse respiratoire persistante malgré VNI/HFNC. Une induction en séquence rapide est recommandée après pré-oxygénation.
Stratégies de ventilation
Une ventilation à faible volume courant est recommandée pour les patients présentant un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA). La pression de plateau doit être inférieure à 30 cmH₂O et la pression motrice à 15 cmH₂O. La PEEP (pression expiratoire positive) doit être ajustée selon les tableaux ARDS-net et adaptée à la compliance pulmonaire, l’oxygénation et l’espace mort. Les manœuvres de recrutement alvéolaire ne sont pas recommandées en routine. La bronchoscopie au lit peut améliorer le désencombrement.
Positionnement ventral et oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO)
Le positionnement ventral éveillé est recommandé pour les patients non intubés avec hypoxémie persistante. Pour les patients sous VMI, un positionnement ventral de ≥16 heures/jour est préconisé. L’ECMO est indiquée en cas d’hypoxémie ou d’hypercapnie réfractaire malgré une ventilation protectrice optimisée et le positionnement ventral.
Sédation, analgésie et gestion du délire
Une sédation légère est recommandée pour les patients sous HFNC ou VNI. Une analgésie adéquate et une sédation profonde sont préconisées pour les patients sous VMI avec SDRA modéré à sévère. Les curares peuvent être utilisés selon l’état clinique. Une stratégie de sédation légère est conseillée en phase de récupération pour faciliter le sevrage ventilatoire. Le dépistage systématique du délire est recommandé.
Prise en charge cardiovasculaire et coagulation
Une surveillance étroite des lésions myocardiques induites par l’hypoxie ou l’inflammation est nécessaire. L’optimisation du couplage ventricule droit-artère pulmonaire est recommandée en cas de dysfonction ventriculaire droite aiguë. Un dépistage des thromboembolies veineuses et une anticoagulation par héparines de bas poids moléculaire ou non fractionnées sont préconisés pour les patients graves/critiques sans contre-indications.
Contrôle des infections et support nutritionnel
Les antimicrobiens prophylactiques ne sont pas recommandés sans preuve d’infection bactérienne ou fongique secondaire. Une évaluation précoce du risque nutritionnel est indispensable, avec un apport cible de 20–25 kcal/kg/jour en phase initiale de réanimation et 1,2–1,5 g/kg/jour de protéines. La nutrition entérale doit être initiée dans les 24–48 heures, complétée par une nutrition parentérale si nécessaire.
Réadaptation et soutien psychologique
Une mobilisation précoce et une réadaptation sont recommandées pour les patients stabilisés. Un soutien psychologique doit être proposé pendant et après l’hospitalisation.
Transfert des patients et protection des soignants
Les procédures diagnostiques et thérapeutiques doivent être réalisées au lit pour éviter les transferts non essentiels. En cas de transfert indispensable, une évaluation des risques et un plan d’urgence sont requis. Les dispositifs de transfert en pression négative et une protection de niveau 3 (EPI) sont recommandés. Les services de réanimation doivent adopter une organisation « trois zones, deux lignes, trois passages ». Les EPI doivent être adaptés au risque des actes.
Vaccination
La vaccination contre le COVID-19 est recommandée pour réduire le risque d’évolution grave en cas d’infection.
Ce consensus fournit des recommandations fondées sur des données probantes et des avis d’experts pour optimiser la prise en charge des formes graves et critiques de COVID-19, avec pour objectif final l’amélioration du pronostic des patients.
DOI : 10.1097/CM9.0000000000002367