Consensus d’Experts Chinois sur le Traitement Chirurgical de l’Hyperhidrose Palmaire Primaire (Version 2021)
L’hyperhidrose palmaire primaire (HPP) est une pathologie caractérisée par une transpiration excessive des mains, qui affecte significativement les activités sociales, la vie professionnelle et le bien-être psychologique des patients. La sympathicotomie thoracique endoscopique (STE) est actuellement le traitement le plus efficace et durable pour l’HPP, mais elle est associée à des effets secondaires, notamment l’hyperhidrose compensatoire (HHC). Ce consensus, deuxième version du Comité d’Experts Chinois sur l’Hyperhidrose Palmaire (CECHP), met à jour la version précédente publiée il y a une décennie. Il souligne l’importance d’évaluer l’état émotionnel et mental des patients et met en avant que la détresse due à la transpiration palmaire et le désir de traitement sont des prérequis pour le diagnostic. Le consensus fournit également une discussion détaillée sur l’HHC et examine de nouvelles approches pour prévenir et traiter cet effet secondaire. De plus, il évalue de nouvelles données sur l’épidémiologie, la pathogenèse et les indications chirurgicales de l’HPP.
Introduction
L’HPP est une condition de transpiration excessive des mains qui n’est pas secondaire à d’autres maladies ou médicaments. Elle commence généralement à l’adolescence ou au début de l’âge adulte et peut gravement affecter la qualité de vie des patients. La chirurgie sympathique thoracique est utilisée pour traiter l’HPP depuis plus d’un siècle. Avec les progrès de la chirurgie thoracoscopique, la STE est devenue un traitement sûr et efficace. Cependant, l’HHC, un effet secondaire de la STE, reste un défi majeur. Certains patients regrettent d’avoir subi l’intervention en raison de l’HHC, même si leur transpiration palmaire est traitée avec succès. Prévenir ou atténuer l’HHC est une question cruciale dans la STE. La standardisation de la chirurgie de l’HPP est essentielle, et les patients doivent être pleinement informés des risques et effets secondaires avant de subir l’intervention.
Épidémiologie
La prévalence de l’hyperhidrose focale primaire est estimée à 1–5 %, avec l’HPP affectant 2–5 % de la population. Les deux sexes sont également touchés, mais les femmes sont plus susceptibles de chercher un traitement. Les symptômes commencent généralement dans l’enfance et s’aggravent pendant la puberté. L’HPP est plus fréquente dans les régions proches de l’Équateur, comme le sud de la Chine et le Brésil, et plus de 25 % des patients ont des antécédents familiaux de la condition.
Pathogenèse
La cause exacte de l’HPP reste inconnue. Des études ont montré que le nombre et la fonction des glandes sudoripares chez les patients atteints d’HPP sont normaux. Il est hypothétisé que l’HPP résulte d’un dysfonctionnement du système nerveux sympathique, conduisant à une réponse anormale au stress émotionnel. Des études génétiques suggèrent que l’HPP pourrait avoir une agrégation familiale avec un mécanisme multigénique possible. Plusieurs loci génétiques ont été identifiés, notamment 14q11.2–q13 et 2q31.1, indiquant un besoin de recherches supplémentaires sur la base génétique de l’HPP.
Manifestations Cliniques
L’HPP est caractérisée par une transpiration excessive des mains sans schéma régulier. Elle peut être déclenchée ou exacerbée par la tension, l’embarras, l’excitation, les températures élevées, ou survenir spontanément. Les symptômes varient en gravité et en durée mais ne se produisent pas pendant le sommeil. L’HPP est souvent accompagnée d’hyperhidrose plantaire et/ou axillaire. La condition affecte négativement les activités quotidiennes, les interactions sociales et la santé mentale des patients, réduisant significativement leur qualité de vie.
Diagnostic
Le diagnostic de l’HPP nécessite une évaluation subjective et objective. Les patients doivent ressentir une détresse due à leur transpiration palmaire et désirer un traitement. Les causes secondaires d’hyperhidrose doivent être exclues avant de confirmer l’HPP. L’histoire du patient est généralement suffisante pour le diagnostic, et les tests de laboratoire ne sont nécessaires que si une hyperhidrose secondaire est suspectée. L’échelle de gravité de l’hyperhidrose (HDSS) est couramment utilisée pour évaluer la sévérité de la transpiration, avec des scores de 3 ou 4 indiquant une hyperhidrose sévère.
Évaluation Psychologique
L’HPP est significativement associée à l’anxiété et à la dépression, avec respectivement jusqu’à 49,6 % et 60,0 % des patients expérimentant ces conditions. L’évaluation psychologique est cruciale pour différencier les humeurs anxieuses ou dépressives des véritables troubles mentaux. Les patients atteints de troubles de la personnalité pourraient ne pas bénéficier de la chirurgie et devraient être référés à des psychiatres pour une évaluation plus approfondie.
Traitement Non Chirurgical
Les traitements non chirurgicaux de l’HPP incluent les antiperspirants topiques, les anticholinergiques oraux, l’iontophorèse et les médicaments injectables. Le chlorure d’aluminium hexahydraté (CAH) est le traitement topique le plus efficace, mais il a un taux de satisfaction de 60 %. Les anticholinergiques oraux, comme le glycopyrrolate et l’oxybutynine, ont un taux de réponse d’environ 70 %, mais les effets secondaires conduisent à l’arrêt du traitement chez un tiers des patients. L’iontophorèse a un taux d’efficacité de 80 % mais nécessite des traitements d’entretien toutes les 1–4 semaines. Les injections de toxine botulique (BTX) sont efficaces mais douloureuses et nécessitent des traitements répétés tous les 3–9 mois.
Thérapies Interventionnelles
Les thérapies interventionnelles, comme l’ablation par éthanol ou radiofréquence de la chaîne sympathique, ont été rapportées mais ne sont pas recommandées en raison de leurs effets instables et de leurs taux de récurrence élevés.
Traitement Chirurgical
La STE est le traitement le plus efficace pour l’HPP, avec des résultats stables et durables. La procédure implique de sectionner la chaîne sympathique thoracique supérieure pour réduire les impulsions sympathiques aux glandes sudoripares des paumes. Les indications pour la chirurgie incluent les patients âgés de 15 à 50 ans avec une HPP modérée à sévère qui affecte négativement leurs activités quotidiennes. Les contre-indications incluent l’obésité, les adhérences sévères dans la cavité thoracique et les troubles mentaux non contrôlés.
Procédure
La sympathicotomie est la méthode la plus simple et pratique pour la STE, avec des effets chirurgicaux équivalents à la sympathectomie et au clipping. La procédure est réalisée sous anesthésie générale en utilisant une thoracoscopie uniportale bilatérale. La chaîne sympathique est identifiée et amputée au niveau de la troisième ou quatrième côte, avec la section étendue latéralement d’environ 2 cm pour assurer une interruption complète du nerf. L’incision est faite dans le troisième espace intercostal sur la ligne axillaire moyenne, et un drain thoracique temporaire est placé pour permettre une expansion complète du poumon.
Effet Thérapeutique
La STE est efficace dans plus de 95 % des cas, mais les taux de récurrence varient de 0 % à 34,8 %. La récurrence peut être due à différentes techniques chirurgicales, niveaux d’interruption de la chaîne sympathique ou variations anatomiques. La resympathicotomie est une option pour la récurrence mais devrait être réalisée sur des patients hautement sélectionnés.
Complications et Effets Secondaires
La STE présente des complications potentielles, incluant des saignements, des lésions pulmonaires, un pneumothorax, un hémothorax, des infections et des douleurs. Le syndrome de Horner et la bradycardie sont des effets secondaires rares. L’HHC est l’effet secondaire le plus courant, avec des taux d’incidence allant jusqu’à 100 % pour la sympathicotomie R3 et 80 % pour la sympathicotomie R4. La transpiration gustative, déclenchée par la consommation d’aliments épicés ou acides, est un autre effet secondaire avec un taux d’incidence de 1–75 %.
Hyperhidrose Compensatoire (HHC)
L’HHC est une transpiration excessive dans des zones autres que les mains et est déclenchée par des températures élevées, un stress mental ou survient spontanément. L’incidence de l’HHC modérée à sévère est respectivement de 26,8 % et 12,4 %. Les patients doivent être pleinement informés sur l’HHC avant la chirurgie, et la sympathicotomie R2 ou la sympathectomie doivent être évitées car elles sont les principales causes d’HHC sévère.
Prévention et Traitement de l’HHC
Plusieurs approches ont été explorées pour prévenir ou traiter l’HHC, incluant la STE unilatérale séquentielle, la ramicotomie, la sympathicotomie étendue, le retrait des clips, la reconstruction nerveuse, la ganglionectomie guidée par imagerie de flux laser speckle et les médicaments oraux comme l’oxybutynin. Ces méthodes montrent des promesses mais nécessitent des recherches supplémentaires pour confirmer leur efficacité.
Conclusion
L’HPP est une condition unique qui affecte significativement la qualité de vie des patients. La STE est le traitement le plus efficace, mais l’HHC reste un effet secondaire majeur. Ce consensus souligne l’importance d’évaluer l’état émotionnel et mental des patients et fournit des recommandations détaillées pour le diagnostic, le traitement et la prévention de l’HHC. Les recherches futures devraient se concentrer sur le développement de méthodes chirurgicales plus précises et individualisées pour améliorer les résultats du traitement de l’HPP.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002198