Consensus d’experts chinois sur le diagnostic et le traitement des patients atteints de la maladie à coronavirus 2019 dans les formes graves et critiques

Résumé
La maladie à coronavirus 2019 (COVID-19) représente une menace sanitaire mondiale majeure, sans médicament antiviral spécifique efficace disponible à ce jour. Les symptômes initiaux incluent typiquement de la fièvre, une toux sèche et une asthénie, bien que certains patients présentent des vomissements, des diarrhées ou d’autres manifestations gastro-intestinales. Une semaine après l’apparition des symptômes, des complications graves comme une détresse respiratoire, un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA) ou un choc septique peuvent survenir, entraînant un taux de mortalité élevé. Une étude rétrospective rapporte que 67,3 % des patients critiques développent un SDRA, 28,9 % une insuffisance rénale aiguë, 23,1 % une atteinte cardiaque et 28,9 % une dysfonction hépatique, avec un taux de mortalité à 28 jours de 61,5 %.

Ce consensus, élaboré par des experts cliniques chinois, s’appuie sur les expériences acquises lors des épidémies de SRAS et de MERS. Il propose des recommandations pour le diagnostic, la prise en charge thérapeutique, la prévention des complications et le suivi des patients graves.

Diagnostic
Le diagnostic doit suivre le Protocole de diagnostic et de traitement de la pneumonie à nouveau coronavirus (version 7 d’essai), intégrant une évaluation clinique, des examens biologiques et d’imagerie.

Traitement
Traitement antiviral
Aucun antiviral spécifique n’est recommandé. L’utilisation d’inhibiteurs de la neuraminidase (oseltamivir, peramivir, zanamivir) ou de ganciclovir est déconseillée.

Corticothérapie
Contre-indiquée en routine. La méthylprednisolone (0,5–2,0 mg/kg/jour pendant 3 à 5 jours) est néanmoins indiquée en cas de SDRA modéré à sévère (rapport PaO2/FiO2 <150 mmHg).

Antibiothérapie
À limiter. Les céphalosporines de 2e génération peuvent être utilisées préventivement chez les patients sous corticostéroïdes. Les céphalosporines de 3e génération avec inhibiteurs d’enzymes sont réservées aux co-infections bactériennes avérées.

Supports respiratoires

Oxygénothérapie immédiate pour les cas critiques.
Oxygénation nasale à haut débit (OHD) en première intention pour l’hypoxémie sévère (150 mmHg < PaO2/FiO2 ≤300 mmHg), suivie de la ventilation non invasive (VNI).
Ventilation mécanique invasive pour les SDRA sévères (PaO2/FiO2 <150 mmHg) ou en échec de l'OHD/VNI.
Ventilation protectrice (volumes courants bas) et oxyménation par membrane extracorporelle (ECMO) en cas d’hypercapnie persistante (PaCO2 >50 mmHg, pH <7,25).
Décubitus ventral (>12 h/jour) pour les SDRA sévères.

Supports circulatoires

Hydratation conservatrice pour les SDRA avec perfusion adéquate.
Choc septique : remplissage par cristalloïdes isotoniques (30 mL/kg en 1h) si lactate ≥4 mmol/L.
Vasopresseurs : noradrénaline en première intention (pression artérielle moyenne ≥65 mmHg).

Supports d’organes

Épurations sanguines pour les réactions hyperinflammatoires.
Foie artificiel en cas d’insuffisance hépatique.
Médications cardioprotectrices pour les lésions myocardiques aiguës.

Nutrition et traitements adjuvants

Nutrition entérale précoce, même sous ECMO ou décubitus ventral.
Plasma de convalescents pour les cas d’aggravation rapide.
Thymosine α1 en cas de lymphopénie sévère.
Prévention des complications (infections nosocomiales, thromboses, ulcères de stress).
Médicaments chinois traditionnels brevetés selon le protocole national.

Sortie et suivi
Critères de sortie conformes au protocole version 7. Suivi post-hospitalier à 1, 3, 6 et 12 mois avec évaluation de la fonction pulmonaire.

Financement
Ce travail a bénéficié du soutien du Fonds national chinois pour les sciences naturelles, du Projet provincial-ministériel de Henan, et du Département scientifique de Hubei.

Conflits d’intérêts
Aucun déclaré.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000001264