Consensus d’experts chinois sur le diagnostic et le traitement de la dysplasie frontière de la hanche (édition 2022)

La dysplasie frontière de la hanche (BDDH) représente un état transitionnel entre une hanche normale et une dysplasie développementale franche (DDH). Elle se caractérise par une insuffisance acétabulaire subtile, définie principalement par un angle centro-latéral (LCEA) entre 20° et 25° sur des radiographies pelviennes antéropostérieures en charge. Cette définition standardise les disparités antérieures, où les études utilisaient alternativement des plages de LCEA de 18°–25° ou <25°, et résout les incohérences liées aux méthodes de mesure divergentes. La méthode de Wiberg, qui mesure le LCEA à partir du bord latéral osseux de l’acétabulum, est préférée à l’approche basée sur le sourcil d’Ogata en raison de sa reproductibilité chez l’adulte. Le BDDH symptomatique est diagnostiqué lorsque le LCEA se situe entre 20°–25° avec des manifestations cliniques telles que douleur de hanche, limitation de mobilité ou instabilité.

Physiopathologie et importance clinique

La BDDH prédispose à l’arthrose précoce, les cas symptomatiques présentant un risque de progression de 1,4 à 2,0 fois supérieur à celui des populations saines. L’instabilité de la hanche—attribuée à une couverture osseuse inadéquate et à une dysfonction des tissus mous—et les lésions mécaniques (ex. : déchirures labrales, conflit fémoro-acétabulaire [FAI]) dominent le tableau clinique. La prévalence du BDDH symptomatique est estimée à 12,8 %, soulignant son importance dans la prise en charge des douleurs de hanche chez l’adulte.

Évaluation diagnostique

Le diagnostic intègre l’histoire clinique, l’examen physique et l’imagerie :

Anamnèse : Recherche de traumatismes, pratique sportive (ex. : danse, gymnastique) et traitements antérieurs.
Symptômes : Douleur inguinale ou latérale de hanche exacerbée par la charge ou les activités de rotation ; sensations d’instabilité (« dérobement ») ; limitations fonctionnelles.
Examen physique :
- Tests d’instabilité : Appréhension antérieure, test de provocation postérieure (« grind test »), test rotatoire (« dial test »).
- Évaluation du FAI : Test en flexion-adduction-rotation interne (FADIR) pour le conflit antérieur.
- Laxité ligamentaire : Score de Beighton ≥4 indiquant une hypermobilité généralisée.
Imagerie :
- Radiographies : Clichés pelviens antéropostérieurs en charge, latéraux et faux-profils pour mesurer le LCEA, l’angle centro-antérieur (ACEA), l’angle de Sharp et l’angle de Tönnis. Les variations de l’inclinaison pelvienne (≥10° entre décubitus et debout) peuvent modifier les mesures de couverture.
- IRM/Scanner : Évaluation des lésions labrales, intégrité cartilagineuse, œdème sous-chondral et anatomie osseuse (ex. : antéversion fémorale, angle col-diaphyse).
- Échographie : Analyse de l’instabilité dynamique et des lésions des tissus mous.

Prise en charge non chirurgicale

Un traitement conservateur de 3 à 6 mois est recommandé pour les cas initiaux ou légers sans instabilité évidente. Les composants clés incluent :

Modification des activités : Éviter les pivots répétitifs ou les impacts élevés.
Pharmacothérapie : AINS pour la douleur ; agents chondroprotecteurs (ex. : glucosamine).
Kinésithérapie :
- Renforcement musculaire : Abaisseurs, rotateurs externes et stabilisateurs du tronc.
- Étirements : Prudence chez les patients hypermobiles pour éviter l’aggravation de l’instabilité.
- Rééducation de la marche : Optimiser l’alignement pelvien et réduire les compensations.

Interventions chirurgicales

Arthroscopie de hanche

Indications :

Symptômes persistants malgré le traitement conservateur.
Pathologies intra-articulaires : déchirures labrales, FAI Cam/Pincer, conflit de l’épine iliaque antéro-inférieure (AIIS).
BDDH avec morphologie Cam associée (prévalence : 40–93 %).

Contre-indications :

Couverture antérieure insuffisante (ACEA <20°).
Déformations fémorales proximales : antéversion >35°, angle col-diaphyse >140°, rupture de la ligne de Shenton.
Arthrose avancée (stade de Tönnis ≥2, espace articulaire ≤2 mm).
Laxité ligamentaire généralisée (Beighton ≥4) avec symptômes dominants d’instabilité.

Considérations chirurgicales :

Réparation labrale : Préférée à la résection pour préserver l’étanchéité articulaire.
Fermeture capsulaire : Obligatoire après capsulotomie pour prévenir l’instabilité iatrogène.
Acétabuloplastie limitée : Éviter la résection excessive du rebord acétabulaire.

Facteurs de risque d’échec :

Démographiques : Âge ≥42 ans, IMC ≥30 kg/m².
Structuraux : Angle de Tönnis >15°, lésions étendues du ligament rond (≥50 %).
Psychosociaux : Anxiété/dépression préopératoires ou attentes irréalistes.

Ostéotomie péri-acétabulaire (PAO)

Indications :

Traitement principal de la BDDH dominée par l’instabilité.
Contre-indications à l’arthroscopie (ex. : couverture antérieure déficiente).
Échec de l’arthroscopie avec instabilité résiduelle.

Contre-indications :

Arthrose avancée (stade de Tönnis ≥2).
Congruence acétabulo-fémorale insuffisante en position fonctionnelle.
Mobilité limitée de la hanche (flexion <100°).

Priorités techniques :

Approche anatomique : Minimiser les risques neurovasculaires (nerf sciatique/fémoral).
Précision de l’ostéotomie : Correction multiplanaire pour optimiser la couverture fémorale.
Stabilité postopératoire : Fixation rigide et réorientation acétabulaire contrôlée (LCEA cible >25°).

Rééducation postopératoire

Les protocoles de rééducation privilégient une récupération progressive et la rééducation neuromusculaire :

Phase 1 (semaines 0–6) :
- Objectifs : Contrôle de la douleur/œdème, restauration passive de l’amplitude articulaire.
- Restrictions : Éviter hyperextension/rotation interne ; appui partiel avec béquilles.
Phase 2 (semaines 6–12) :
- Progression : Mobilité active, renforcement isotonique (fessiers, quadriceps), proprioception.
Phase 3 (mois 3–6) :
- Reprise sportive : Réintroduction progressive des mouvements dynamiques (pivots, sauts).
- Critères de retour au sport : Force indolore ≥90 % du côté controlatéral.

Précautions :

Éviter les étirements agressifs en cas d’instabilité résiduelle.
Reporter les activités à haut impact jusqu’à 6–9 mois post-PAO.

Conclusion

La prise en charge de la BDDH nécessite une stratification rigoureuse des patients selon l’instabilité, les anomalies structurales et le risque d’arthrose. Si l’arthroscopie traite efficacement les pathologies intra-articulaires sélectionnées, la PAO reste le traitement de référence pour les déficits osseux. Une collaboration multidisciplinaire—intégrant imagerie, expertise chirurgicale et rééducation adaptée—est essentielle pour optimiser les résultats et retarder la progression arthrosique. Les futures recherches devront comparer à long terme l’arthroscopie et la PAO, notamment dans les cas frontières.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002483