Consensus d’experts chinois sur le diagnostic de l’accident vasculaire cérébral cardiogénique (2019)
L’accident vasculaire cérébral (AVC) cardio-embolique, également appelé AVC cardiogénique, est un syndrome clinique causé par un embole d’origine cardiaque qui migre dans la circulation pour occlure une artère cérébrale, entraînant un dysfonctionnement cérébral correspondant. Comparé aux autres sous-types d’AVC ischémique, l’AVC cardiogénique se caractérise par une gravité accrue, un pronostic plus défavorable et un taux de récidive plus élevé. Malgré son importance clinique, des critères diagnostiques universels restent mal établis. Ce consensus vise à fournir un cadre diagnostique complet, intégrant les avancées récentes de la recherche clinique pour améliorer la précision du diagnostic et optimiser la prévention et la prise en charge.
Classification étiologique
L’étiologie de l’AVC cardiogénique est classée selon le système A-S-C-O (classification phénotypique) et ses caractéristiques épidémiologiques. Le consensus identifie neuf catégories principales : fibrillation auriculaire (FA), insuffisance cardiaque, syndrome coronarien aigu, foramen ovale perméable (FOP), cardiopathie rhumatismale, valve cardiaque mécanique, endocardite infectieuse, cardiomyopathie dilatée et myxome cardiaque. Cette classification guide les cliniciens dans l’identification des pathologies cardiaques sous-jacentes et l’élaboration de stratégies diagnostiques et thérapeutiques ciblées.
Caractéristiques cliniques
Bien que l’AVC cardiogénique puisse survenir à tout âge, la majorité des patients présentent des antécédents cardiaques. Le début est typiquement brutal, avec des symptômes neurologiques sévères liés à une atteinte corticale (ex. : aphasie, déficit visuel). Ces symptômes atteignent rapidement leur maximum d’intensité et peuvent s’accompagner de signes systémiques d’embolie (ex. : infarctus rénaux ou spléniques en « bordure », nodules d’Osler, syndrome des orteils bleus).
Examens complémentaires
Neuro-imagerie : La tomodensitométrie (TDM) ou l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cérébrale révèle des infarctus uniques ou multiples, localisés dans le cortex, les régions sous-corticales, le cervelet ou le tronc cérébral. Ces lésions dépassent souvent le territoire d’une seule artère, présentent des stades évolutifs variés et sont associées à un risque accru de transformation hémorragique. L’imagerie en écho de gradient pondérée en T2* peut montrer un « signe du vaisseau suspect » à double couche et un rapport de surestimation élevé, caractéristiques de l’AVC cardiogénique.
Évaluation vasculaire et cardiaque : L’échocardiographie (transthoracique et transœsophagienne) recherche des thrombi intracardiaques, des végétations ou des tumeurs. Les techniques de contraste (échographie transœsophagienne, Doppler transcrânien) identifient les shunts droit-gauche. Le Doppler transcrânien (DTC) détecte des micro-emboles et une recanalisation rapide des artères occluses. L’échographie carotidienne exclut une sténose athéroscléreuse significative.
Électrocardiogramme (ECG) : Un ECG standard peut révéler une FA ou un infarctus récent. Le monitoring ECG prolongé (Holter 24h ou plus) recherche des arythmies paroxystiques.
Angiographie : L’angio-TDM, l’angio-IRM ou l’angiographie numérisée montrent des occlusions multi-segmentaires des gros troncs intracrâniens, sans sténose athéroscléreuse en amont. L’imagerie pariétale vasculaire haute résolution ne détecte généralement pas de plaques athéroscléreuses intracrâniennes.
Biomarqueurs sanguins : Les taux de BNP et NT-proBNP aident à différencier l’AVC cardiogénique des autres causes.
Échelles cliniques
Le score CHA2DS2-VASc évalue le risque thromboembolique dans la FA non valvulaire. Le score de risque d’embolie paradoxale explore le lien entre AVC et FOP.
Anatomopathologie
L’autopsie peut confirmer le diagnostic en identifiant des thrombi pariétaux, des végétations valvulaires ou des fragments tumoraux dans les artères cérébrales.
Diagnostic et stratification du risque
Le consensus définit trois niveaux de certitude diagnostique :
- AVC cardiogénique certain : 2 critères cliniques (A) + 1 critère échocardiographique (B) + exclusion des diagnostics différentiels (C).
- AVC cardiogénique probable : 2 critères (A) OU 1 critère (A) + 1 critère (B).
- AVC cardiogénique possible : Au moins 1 critère (A).
La stratification du risque (potentiel emboligène élevé vs faible) guide la prise en charge thérapeutique, en s’appuyant sur les recommandations de l’American Society of Echocardiography.
Conclusion
Ce consensus propose une approche diagnostique structurée, combinant clinique, neuro-imagerie, explorations cardiaques, biomarqueurs et échelles pronostiques. Son application vise à réduire la morbidité, la récidive et la mortalité associées à l’AVC cardiogénique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000001217