Consensus d’experts chinois sur la gestion globale de la fonction hépatique dans le traitement de conversion du carcinome hépatocellulaire (Édition 2022)
Introduction
Le carcinome hépatocellulaire (CHC) représente un défi majeur de santé publique en Chine, occupant le quatrième rang en incidence et le deuxième en mortalité parmi les tumeurs malignes. Le CHC constitue 75–85 % des cancers primitifs du foie, avec un taux de survie à 5 ans aussi faible que 12–13 % pour les patients diagnostiqués entre 2012 et 2015. Une proportion importante des cas de CHC est initialement non résécable, nécessitant un traitement de conversion pour réduire le stade tumoral et permettre une résection chirurgicale ultérieure. Ce traitement combine des thérapies systémiques (ex. agents anti-angiogéniques, inhibiteurs de points de contrôle immunitaires) et locorégionales (ex. chimio-embolisation artérielle transcatéter [TACE], chimiothérapie intra-artérielle hépatique [HAIC], ablation, radiothérapie). Bien que la chirurgie de rattrapage post-traitement de conversion puisse offrir des taux de survie à 5 ans de 24,9–57 %, une fonction hépatique de base altérée ou des lésions hépatiques induites par le traitement limitent souvent la tolérance thérapeutique, entraînant des arrêts prématurés ou des complications graves. Ce consensus, élaboré par des experts multidisciplinaires, propose des recommandations fondées sur des preuves pour optimiser la gestion de la fonction hépatique tout au long du traitement de conversion.
Niveaux de recommandation et preuves
Ce consensus suit les critères de la Société chinoise d’oncologie clinique (CSCO) :
- Grade I : Soutenu par des preuves de haut niveau et un accord expert unanime.
- Grade II : Soutenu par des preuves limitées ou un accord partiel.
Public cible
Cliniciens spécialisés en chirurgie hépato-biliaire, radiologie interventionnelle, hépatologie et oncologie en Chine.
Évaluation de la fonction hépatique avant traitement de conversion
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Gestion des étiologies :
- Hépatite virale : Initier un traitement antiviral pour les patients infectés par le VHB/VHC.
- Maladie alcoolique du foie : Imposer l’abstinence totale.
- Stéatopathie métabolique (NAFLD) : Contrôle pondéral et glycémique pour les patients diabétiques.
- Recommandation de grade I.
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État général et nutrition :
- Utiliser le Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) pour les patients hospitalisés. Pour les patients à risque élevé, appliquer le Patient-Generated Subjective Nutrition Assessment (PG-SGA) pour diagnostiquer la malnutrition et adapter les interventions nutritionnelles.
- Recommandation de grade I.
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Évaluation de la cirrhose et de l’hypertension portale :
- Une hépatectomie est envisageable pour les cirrhoses compensées sans hypertension portale significative. Pour les cas non résécables, privilégier la TACE, la HAIC, la radiothérapie ou les traitements systémiques.
- Vérifier la numération plaquettaire et réaliser une gastroscopie pré-thérapeutique.
- Recommandation de grade I.
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Tests biologiques et fonctionnels :
- Fonction hépatique : ALT, AST, bilirubine totale (TBIL), albumine (ALB), préalbumine (PA), cholinestérase (CHE).
- Paramètres hématologiques : GB, Hb, plaquettes (PLT), ratios neutrophiles/lymphocytes.
- Coagulation : TP, activité prothrombinique (PTA), INR.
- Recommandation de grade I.
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Réserve hépatique :
- Rétention d’indocyanine verte à 15 min (ICG-R15) : Un seuil <20 % est requis pour l’hépatectomie.
- Score de Child-Pugh : Classe A obligatoire pour la résection.
- Volume hépatique futur résiduel (FLR) :
- ≥40 % du volume hépatique standard (SLV) en cas de cirrhose, chimiothérapie toxique ou stéatose sévère.
- ≥30 % du SLV pour les foins non cirrhotiques.
- Recommandation de grade I.
Gestion pendant le traitement de conversion
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Thérapies interventionnelles (TACE/HAIC) :
- Surveiller la fonction hépatique en continu. Maintenir un score de Child-Pugh <7 (Classe B) pour éviter la décompensation.
- Agents hépatoprotecteurs (ex. acide glycyrrhizinique, phosphatidylcholine polyénique, glutathion) pendant 1–2 semaines en cas d’élévation des ALT/AST.
- Recommandation de grade II.
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Radiothérapie :
- Critères pré-radiothérapie : Child-Pugh <7.
- Surveiller la fonction hépatique pendant trois mois en raison du risque retardé de toxicité.
- Optimiser les plans d’irradiation pour épargner le tissu sain.
- Recommandation de grade II.
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Traitements systémiques :
- Inhibiteurs de points de contrôle : Évaluer la fonction hépatique toutes les trois semaines.
- Thérapies ciblées (ex. inhibiteurs de tyrosine kinase) : Bilan hépatique trimestriel.
- Arrêter le traitement si Child-Pugh >7.
- Recommandation de grade II.
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Stratégies pour un FLR insuffisant :
- ALPPS : Indiqué si FLR/SLV <30 % (foie normal) ou <40 % (foie malade chronique). Critères : âge <65 ans, Child-Pugh A, ICG-R15 <10 %, absence de cirrhose sévère/hypertension portale.
- Recommandation de grade I.
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Surveillance et hépatoprotection :
- Contrôler régulièrement la fonction hépatique, rénale et la coagulation.
- Agents cholérétiques (ex. S-adénosylméthionine [SAMe], acide ursodésoxycholique) pendant 4–5 semaines en cas de cholestase (TBIL, bilirubine directe [DBIL], γ-GT, PAL élevés).
- Recommandation de grade I.
Gestion post-hépatectomie
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Surveillance postopératoire :
- Suivre ALT, AST, PAL, γ-GT, ALB, PA, CHE, TBIL, PTA et PLT.
- Appliquer les modèles pronostiques (ex. MELD, critères 50–50) pour détecter précocement l’insuffisance hépatique.
- Recommandation de grade I.
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Support nutritionnel et récupération :
- Maintenir les évaluations nutritionnelles post-chirurgie. Interventions diététiques et hépatoprotectrices adaptées.
- Recommandation de grade II.
Rééducation par l’exercice physique
- Exercices aérobies : Modèle principal, adapté progressivement aux capacités du patient.
- Bénéfices sur la récupération physique et psychologique.
- Recommandation de grade I.
Conclusion
Ce consensus souligne l’importance de préserver la fonction hépatique durant le traitement de conversion du CHC. Les stratégies clés incluent une évaluation pré-thérapeutique rigoureuse, une gestion étiologique ciblée et une surveillance étroite pendant/après le traitement. L’intégration d’agents hépatoprotecteurs, de support nutritionnel et de rééducation physique optimise l’éligibilité chirurgicale et les résultats postopératoires. Bien que la médecine traditionnelle chinoise montre un potentiel comme thérapie adjuvante, des essais randomisés à grande échelle sont nécessaires pour valider son rôle et affiner les protocoles de gestion hépatique.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002950