Consensus de l’Association médicale chinoise pour le diagnostic et le traitement standardisés des néoplasmes neuroendocriniens pancréatiques
Les néoplasmes neuroendocriniens pancréatiques (pNENs) sont des tumeurs rares et hétérogènes, dérivées de cellules souches pluripotentes présentant une différenciation neuroendocrine. Ils représentent environ 3 % des tumeurs pancréatiques. L’incidence mondiale des pNENs augmente, avec une prédominance sporadique et féminine. Cliniquement, ils se divisent en tumeurs fonctionnelles (34 %), associées à un syndrome hormonal spécifique, et non fonctionnelles (66 %), souvent découvertes fortuitement lors d’examens d’imagerie.
Étiologie
Les pNENs sporadiques sont liés à des mutations somatiques des gènes DAXX et ATRX. Les formes héréditaires surviennent dans le cadre de syndromes comme la néoplasie endocrinienne multiple de type 1 (MEN1), la maladie de von Hippel-Lindau (VHL), la neurofibromatose de type 1 (NF1) et la sclérose tubéreuse (TSC).
Diagnostic
Manifestations cliniques
- Tumeurs fonctionnelles : syndromes hormonaux (hypoglycémie pour l’insulinome, ulcères gastroduodénaux pour le gastrinome, diarrhée aqueuse pour le VIPome).
- Tumeurs non fonctionnelles : symptômes compressifs (douleur, ictère, saignements gastro-intestinaux).
Examens biologiques
- Marqueurs sériques : la chromogranine A (CgA) est le principal marqueur, bien que sa sensibilité varie selon le type tumoral. La NSE (énolase spécifique des neurones) est élevée dans les tumeurs de haut grade (G3).
- Tests spécifiques :
- Insulinome : glycémie < 3 mmol/L, insuline ≥ 3,0 mUI/mL, test de jeûne de 48–72 heures.
- Gastrinome : gastrine > 1000 ng/L, pH gastrique < 2. Test à la sécrétine positif si augmentation ≥ 200 pg/mL.
- Syndrome ACTH ectopique : cortisol libre urinaire élevé, ACTH > 500 pg/mL.
Imagerie
- Tomographie par émission de positons (TEP) et imagerie des récepteurs de la somatostatine (SRI) : sensibilité de 85 % pour les tumeurs G1/G2.
- Échographie endoscopique, IRM et TDM pour la localisation et le bilan d’extension.
Diagnostic différentiel
Distinguer des tumeurs pseudo-papillaires solides, des cystadénomes pancréatiques et des adénocarcinomes.
Classification histologique (OMS 2019)
- Tumeurs neuroendocrines bien différenciées (pNETs) : grades G1 (mitoses < 2/10 CDA, Ki-67 ≤ 3 %), G2 (mitoses 2–20/10 CDA, Ki-67 3–20 %), G3 (Ki-67 > 20 %).
- Carcinomes neuroendocrines peu différenciés (pNECs).
- Tumeurs mixtes (MiNENs).
Traitement
Principes généraux
Approche multidisciplinaire, incluant chirurgie, thérapies systémiques et médecine traditionnelle chinoise.
Chirurgie
- Tumeurs localisées : résection R0, avec préservation parenchymateuse si possible.
- Tumeurs frontalières ou localement avancées : résection vasculaire combinée.
- Métastases hépatiques : cytoréduction > 90 % ou embolisation artérielle (TAE/TACE).
Traitements systémiques
- Analogues de la somatostatine (octréotide) pour contrôler les symptômes hormonaux.
- Chimiothérapie (schéma EP/EC) pour les pNECs.
- Thérapies ciblées (évérolimus, sunitinib) et immunothérapie en essai.
Radiothérapie et médecine traditionnelle
- Radiothérapie : alternative à la chirurgie ou traitement adjuvant.
- Médecine chinoise : régulation du Qi et soutien de la rate/estomac.
Suivi
Surveillance régulière par biomarqueurs (CgA, NSE), imagerie (TEP/TDM, SRI) et évaluation hormonale pour les tumeurs fonctionnelles.
Perspectives futures
- Biopsie liquide (NETest) et nouveaux radiotraceurs (64Cu-DOTATATE).
- Combinaisons thérapeutiques innovantes (immunothérapie + chimiothérapie).
DOI : 10.1097/CM9.0000000000002848