Consensus Chinois 2021 sur le Diagnostic et la Prise en Charge de la Thrombopénie Immunitaire Primaire pendant la Grossesse

La thrombopénie immunitaire primaire (TIP) pendant la grossesse présente des défis uniques en raison de ses implications pour la santé maternelle et fœtale. Ce consensus, développé par un panel multidisciplinaire d’experts chinois, fournit des directives complètes pour le diagnostic, la prise en charge et la surveillance de la TIP chez les femmes enceintes, en mettant l’accent sur la stratification des risques, la sécurité thérapeutique et les soins coordonnés.

Recommandations Diagnostiques

Le diagnostic de la TIP pendant la grossesse nécessite une approche systématique pour exclure d’autres causes de thrombopénie. L’évaluation initiale doit se concentrer sur les patientes ayant des antécédents de TIP avant la grossesse ou des taux de plaquettes <100 × 10⁹/L. Les étapes diagnostiques essentielles incluent :

Histoire Clinique et Examen Physique : Historique détaillé des saignements personnels/familiaux, examen physique et exclusion des causes secondaires (par exemple, infections, troubles auto-immuns).
Tests de Laboratoire : Numération globulaire complète, numération des réticulocytes, frottis sanguin périphérique, études de coagulation et tests pour le VIH, l’hépatite B/C, la fonction hépatique/rénale, la fonction thyroïdienne, les anticorps antinucléaires (ANA) et les anticorps anti-phospholipides.
Tests Spécialisés :
- Test pour H. pylori chez les patientes symptomatiques ou dans les régions à forte prévalence.
- PCR pour le cytomégalovirus (CMV) et le virus d’Epstein-Barr (EBV) en cas d’indication clinique.
- Test de Coombs direct (DAT) combiné avec l’haptoglobine, la lactate déshydrogénase (LDH) et la bilirubine pour évaluer l’hémolyse.

L’examen de la moelle osseuse n’est pas recommandé de routine sauf en présence de caractéristiques atypiques (par exemple, morphologie cellulaire anormale, cytopénies inexpliquées). Les tests d’anticorps antiplaquettaires et les mesures de la thrombopoïétine (TPO) ne sont pas recommandés en raison de leur utilité diagnostique limitée.

Conseil Préconceptionnel

Les femmes atteintes de TIP planifiant une grossesse doivent bénéficier d’un conseil préconceptionnel pour évaluer les risques et optimiser les résultats. Les considérations clés incluent :

Histoire Clinique : Épisodes de saignement antérieurs, réponses aux traitements (corticostéroïdes, IVIg), statut de splénectomie et histoire obstétricale (par exemple, thrombopénie néonatale lors de grossesses précédentes).
Éducation : Risques d’hémorragie maternelle, de thrombopénie fœtale/néonatale et sécurité des médicaments pendant la grossesse.

Timing des Interventions et Objectifs de Plaquettes

Les décisions de prise en charge dépendent des taux de plaquettes, du risque de saignement et de l’âge gestationnel :

Observation : Les patientes avec des taux de plaquettes ≥30 × 10⁹/L et sans saignement peuvent être surveillées jusqu’à l’accouchement.
Traitement Actif :
- Les taux de plaquettes <30 × 10⁹/L nécessitent une intervention pour prévenir les saignements spontanés.
- Un saignement actif nécessite un traitement immédiat indépendamment des taux de plaquettes.
- Niveaux cibles pour les procédures invasives :
  - Dentisterie : ≥20 × 10⁹/L (≥30 × 10⁹/L pour les extractions/blocs régionaux).
  - Chirurgie mineure : ≥50 × 10⁹/L ; chirurgie majeure : ≥80 × 10⁹/L.
  - Thérapie anticoagulante : ≥50 × 10⁹/L.
Préparation au Troisième Trimestre :
- Accouchement vaginal : ≥50 × 10⁹/L.
- Césarienne avec anesthésie rachidienne/épidurale : ≥80 × 10⁹/L.

Une équipe multidisciplinaire (hématologue, obstétricien, néonatologiste, anesthésiste) est essentielle pour des soins coordonnés.

Thérapies de Première Ligne

Corticostéroïdes :
- Prednisone : Commencer à 10–20 mg/jour, réduire à 5–10 mg/jour pour la maintenance. Une interruption rapide est conseillée pour les non-répondeurs.
- Sécurité : Éviter l’utilisation au premier trimestre en raison de la potentialité tératogène ; considérer l’IVIg comme alternative pendant la grossesse précoce.
Immunoglobuline Intraveineuse (IVIg) :
- Indiquée pour les cas réfractaires aux corticostéroïdes, la thrombopénie sévère ou l’élévation urgente des plaquettes.
- Régimes : 400 mg/kg/jour pendant 3–5 jours ou 1 g/kg/jour pendant 1–2 jours, répétable après 1–2 semaines.

Gestion d’Urgence

Les saignements mettant en danger la vie (taux de plaquettes <10 × 10⁹/L) nécessitent une intervention immédiate :

Méthylprednisolone à Haute Dose : 1 g/jour pendant 3 jours.
IVIg : 1 g/kg/jour pendant 1–2 jours (réduire à 400 mg/kg/jour si combiné avec la méthylprednisolone chez les patients à risque rénal élevé).
Mesures adjuvantes : Transfusions de plaquettes, arrêt des agents antiplaquettaires/anticoagulants, contrôle de la pression artérielle.

Thérapies de Deuxième Ligne

Thérapie Combinée : Prednisone ou méthylprednisolone avec IVIg pour les cas réfractaires.
Agonistes des Récepteurs de la Thrombopoïétine (TPO-RA) :
- Thrombopoïétine Humaine Recombinante (rhTPO) : À considérer au troisième trimestre dans des centres expérimentés.
- TPO-RA (par exemple, Romiplostim, Eltrombopag) : À utiliser uniquement dans les cas extrêmes où les bénéfices l’emportent sur les risques fœtaux.
Splénectomie : Réservée pour la TIP sévère et réfractaire. La laparoscopie au deuxième trimestre est préférable.

Les agents cytotoxiques (par exemple, rituximab, cyclophosphamide) et les immunosuppresseurs non approuvés sont contre-indiqués.

Transfusions de Plaquettes

Les transfusions de plaquettes sont adjuvantes à la thérapie médicale :

Indications :
- Utilisation prophylactique avant l’accouchement si les taux de plaquettes restent en dessous de la cible malgré le traitement.
- Saignement actif ou support périopératoire.
Amélioration : La co-administration avec IVIg ou des corticostéroïdes améliore l’efficacité de la transfusion.

Gestion de l’Accouchement

Mode d’Accouchement : La TIP seule ne justifie pas une césarienne ; les indications obstétricales guident les décisions.
Gestion Intrapartum :
- Accouchement vaginal : Sécuritaire avec des taux de plaquettes ≥50 × 10⁹/L.
- Anesthésie péridurale : Nécessite des taux de plaquettes ≥80 × 10⁹/L.
- Élévation urgente des plaquettes : IVIg (1 g/kg) ± corticostéroïdes ± transfusions.

Évaluation du Risque d’Hémorragie Postpartum (HPP)

Le modèle MONITOR évalue le risque d’HPP chez les patientes atteintes de TIP :

Paramètres : Complications maternelles, score de saignement de l’OMS, transfusion de plaquettes antépartum, anomalies placentaires, taux de plaquettes, chirurgie utérine antérieure, primiparité.

Gestion Néonatale

Risque de Thrombopénie : Non prédit de manière fiable par les taux de plaquettes maternels ; les frères et sœurs avec une thrombopénie antérieure augmentent le risque néonatal.
Évaluation :
- Numération des plaquettes du cordon ombilical à l’accouchement.
- Surveillance séquentielle des plaquettes néonatales (surveiller la pseudothrombopénie due à des artefacts d’échantillonnage).
Intervention :
- IVIg (1 g/kg) pour les nouveau-nés avec des taux de plaquettes <30 × 10⁹/L ou des saignements symptomatiques.
- Transfusions de plaquettes pour les hémorragies sévères et incontrôlées.
- Échographie crânienne si les taux de plaquettes <50 × 10⁹/L à la naissance pour exclure une hémorragie intracrânienne.
Diagnostic Différentiel : Exclure la thrombopénie allo-immune fœtale/néonatale.

Financement et Conflits d’Intérêts

Ce consensus a été soutenu par le Programme National de Recherche et de Développement Clé de Chine (2017YFA0105503), la Fondation Nationale des Sciences Naturelles de Chine (81970113, 81730004) et la Fondation des Sciences Naturelles de Pékin (H2018206423). Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000002043