Complexité chirurgicale et pronostic du carcinome rénal de petit volume avec thrombus tumoral veineux de haut niveau et du carcinome rénal de grand volume avec thrombus de bas niveau
Le carcinome rénal (CCR) est une tumeur maligne fréquente du système urinaire, représentant 2 à 3 % des tumeurs malignes de l’adulte. Dans les CCR localement avancés, 4 à 10 % des patients présentent un thrombus tumoral dans la veine cave inférieure (VCI). En l’absence de traitement, le pronostic est sombre, avec une survie médiane d’environ 5 mois et un taux de survie spécifique à 1 an de 29 %. La néphrectomie radicale associée à la thrombectomie de la VCI améliore significativement le pronostic, avec un taux de survie spécifique à 5 ans de 40 à 65 %. Cependant, cette intervention reste l’une des plus complexes en urologie en raison du traumatisme chirurgical, des risques anesthésiques et du saignement peropératoire.
La taille tumorale et le niveau du thrombus influencent la complexité chirurgicale. Cette étude rétrospective a analysé 67 cas de CCR avec thrombus veineux (2015–2018) : 21 cas de tumeurs ≤7 cm avec thrombus de niveau II–IV (groupe A) et 46 cas de tumeurs >7 cm avec thrombus de niveau 0–I (groupe B). Les données cliniques, peropératoires et histologiques ont été comparées.
Le groupe A présentait une durée opératoire plus longue (421,9 ± 135,1 vs 282,2 ± 101,9 minutes ; p < 0,001), un saignement peropératoire supérieur (1200 [325–2900] vs 500 [180–1000] mL ; p = 0,004), un taux de transfusion sanguine (800 [0–1400] vs 0 [0–800] mL ; p = 0,004) et plasmatique plus élevé, un recours plus fréquent à la laparotomie (76,2 % vs 32,6 % ; p = 0,001), une résection de la VCI plus courante (33,3 % vs 0 % ; p < 0,001) et un taux de complications postopératoires plus élevé (52,4 % vs 19,6 % ; p = 0,010). En analyse multivariée, une hémoglobine basse (OR : 0,956 ; IC95 % : 0,926–0,986 ; p = 0,005) et l’absence de différenciation sarcomatoïde (OR : 0,050 ; IC95 % : 0,004–0,664 ; p = 0,023) étaient associées au groupe A.
La survie spécifique (CSS) moyenne était similaire entre les groupes (31,6 ± 3,8 vs 32,5 ± 2,9 mois ; p = 0,955). En analyse de survie multivariée, les métastases à distance (HR : 3,839 ; p = 0,002), la différenciation sarcomatoïde (HR : 7,923 ; p < 0,001), un taux élevé de phosphatase alcaline (HR : 2,661 ; p = 0,025) et les complications postopératoires sévères (HR : 10,326 ; p = 0,001) étaient des facteurs pronostiques indépendants. Ni la taille tumorale ni le niveau du thrombus n’étaient associés au pronostic dans le stade T3.
La complexité chirurgicale était principalement influencée par le niveau du thrombus plutôt que par la taille tumorale. Pour les thrombus de haut niveau, les difficultés résidaient dans la thrombectomie, nécessitant souvent une résection de la paroi veineuse (33,3 % vs 0 %), associée à des risques vasculaires. À l’inverse, les tumeurs volumineuses avec thrombus bas compliquaient la néphrectomie.
Les limites incluent le caractère rétrospectif, monocentrique et la taille réduite de l’échantillon. Une validation prospective multicentrique est nécessaire.
En conclusion, le niveau du thrombus détermine davantage la complexité chirurgicale que la taille tumorale. Dans le stade T3, ni l’un ni l’autre n’influence indépendamment le pronostic, lequel dépend principalement de la présence de métastases, de la différenciation sarcomatoïde et des complications postopératoires.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000000352