Comparaison du sauvetage cellulaire avec un versus deux dispositifs d’aspiration lors de césarienne chez des patientes présentant un placenta praevia et/ou accreta : un essai contrôlé randomisé
Le placenta praevia et les anomalies du spectre placenta accreta (PAS) sont des conditions obstétricales à haut risque associées à des hémorragies potentiellement mortelles pendant la césarienne. Le sauvetage cellulaire peropératoire (IOCS) s’est imposé comme une stratégie clé pour réduire le recours aux transfusions allogéniques et leurs risques. Cependant, les craintes liées à la contamination par le liquide amniotique (LA) — notamment les cellules squameuses, les corps lamellaires et les globules rouges (GR) fœtaux — ont historiquement limité son utilisation en obstétrique. Cet essai contrôlé randomisé a évalué l’efficacité et la sécurité de l’IOCS avec un versus deux dispositifs d’aspiration lors de césariennes chez des patientes présentant un placenta praevia et/ou accreta, en se focalisant sur le volume de GR récupérés et les résidus de contaminants du LA.
Méthodologie
Trente patientes diagnostiquées avec un placenta praevia et/ou accreta, programmées pour une césarienne élective à 35–38 semaines d’aménorrhée, ont été incluses. Les critères d’exclusion comprenaient les infections, le diabète, la pré-éclampsie et les comorbidités maternelles. Une randomisation (via Excel) a réparti les participantes en deux groupes :
- Groupe 1 (n = 15) : Un seul dispositif d’aspiration a collecté sang et LA pendant toute la procédure.
- Groupe 2 (n = 15) : Un deuxième dispositif a aspiré le LA avant l’extraction placentaire, tandis que le premier collectait le sang post-naissance.
Le sauvetage cellulaire a été réalisé avec le système Fresenius Kabi AG, incluant un lavage automatisé et une filtration leucodéplétive (LeukoGuard RS). Trois échantillons sanguins par patiente (pré-lavage, post-lavage, post-filtration) ont été analysés pour les contaminants du LA. Les critères principaux étaient :
- Volume de GR récupérés (critère principal).
- Composants du LA : cellules squameuses, corps lamellaires, graisse, IGFBP1, AFP, albumine, LDH, potassium et GR fœtaux.
Résultats clés
Volume de GR récupérés
Le Groupe 1 a montré un volume de GR significativement supérieur au Groupe 2 (401,6 ± 77,2 mL vs. 330,1 ± 53,3 mL ; t = 4,175 ; p < 0,001). Le volume total de sang collecté était également plus élevé dans le Groupe 1 (1765,6 ± 347,2 mL vs. 1123,3 ± 185,9 mL ; t = 8,933 ; p < 0,001), soulignant une réduction du gaspillage sanguin avec un seul dispositif.
Élimination des contaminants du LA
Cellules squameuses
- Pré-lavage : Médiane similaire entre groupes (Groupe 1 : 5 [Q1–Q3 : 2–8] vs. Groupe 2 : 5 [1–6] par champ).
- Post-lavage : Réduction significative dans les deux groupes (Groupe 1 : 2 [1–5] ; Groupe 2 : 2 [1–3] ; p < 0,001).
- Post-filtration : Aucune cellule détectée dans 24/30 échantillons ; résidus minimes dans 3 cas par groupe (0 [0–0] ; p < 0,001 vs. post-lavage).
Corps lamellaires et graisse
- Corps lamellaires : Diminution de 12 [10–15] (pré-lavage) à 4–5 post-lavage (p < 0,001), éliminés post-filtration.
- Graisse : Réduction de 10 [10–10] (pré-lavage) à 0–2 post-lavage (p < 0,001), absente post-filtration.
Marqueurs biochimiques
- IGFBP1 : Passant de 113,0 ± 17,1 ng/mL (pré-lavage) à 15,6 ± 4,2 ng/mL (post-lavage) dans le Groupe 1, et de 115,1 ± 17,3 ng/mL à 22,5 ± 9,9 ng/mL dans le Groupe 2 (p < 0,001). Aucune réduction supplémentaire post-filtration.
- AFP : Diminution de 1202,1 ± 107,6 ng/mL (pré-lavage) à 204,5 ± 63,9 ng/mL (post-filtration) dans le Groupe 1, et de 1342,8 ± 146,1 ng/mL à 146,4 ± 35,5 ng/mL dans le Groupe 2 (p < 0,001).
- Albumine, LDH, potassium : Réductions significatives post-lavage (p < 0,01), sans changement post-filtration.
Contamination par les GR fœtaux
Des GR fœtaux résiduels (≤4,0 %) ont été détectés dans tous les échantillons post-filtration, sans différence intergroupe (U = 188,5 ; p = 0,651).
Implications cliniques
- Optimisation du sauvetage sanguin : L’utilisation d’un seul dispositif augmente le volume de GR récupérés de 21,6 %, crucial en contexte d’hémorragie massive.
- Sécurité démontrée : Les procédures de lavage et filtration éliminent efficacement les contaminants du LA, avec des résidus biochimiques non cliniquement significatifs.
- Risque d’allo-immunisation négligeable : Les GR fœtaux résiduels, combinés à la prophylaxie Anti-D systématique, présentent un risque minimal. Aucun effet indésirable (hypotension, embolie) n’a été rapporté.
Limites
- Taille d’échantillon : Bien que la puissance statistique (90 %) soit adéquate, l’effectif réduit et la conception monocentrique limitent la généralisation.
- Suivi à long terme : Les risques d’allo-immunisation maternelle nécessitent des études complémentaires.
Conclusion
Cet essai démontre que l’IOCS avec un seul dispositif d’aspiration lors de césariennes compliquées de placenta praevia et/ou accreta améliore significativement la récupération de GR tout en garantissant la sécurité. L’élimination efficace des contaminants du LA répond aux préoccupations historiques, soutenant l’adoption élargie de cette technique dans les contextes hémorragiques obstétricaux, conformément aux recommandations de gestion sanguine périopératoire.
doi : 10.1097/CM9.0000000000000699