Comparaison des résultats entre les défibrillateurs cardioverteurs sous-cutanés et transveineux

Introduction

Le défibrillateur cardioverteur implantable sous-cutané (S-ICD) constitue une alternative viable au défibrillateur transveineux conventionnel (T-ICD). Conçu pour être entièrement sous-cutané, le S-ICD évite les complications liées aux sondes intravasculaires, le rendant particulièrement adapté aux patients ne nécessitant pas de stimulation cardiaque, présentant un risque accru de complications liées aux sondes ou ayant un accès veineux limité. Il est notamment bénéfique pour les jeunes patients, ceux avec des antécédents d’infections sanguines récurrentes liées aux sondes, ou ceux atteints de cardiopathies congénitales ou de canalopathies cardiaques.

L’efficacité et la sécurité du S-ICD ont été démontrées dans des études telles que l’essai IDE et le registre EFFORTLESS. Cependant, les données comparatives à long terme entre S-ICD et T-ICD restent limitées. Les inconvénients du S-ICD incluent l’absence de stimulation antitachycardique ou anti-bradycarde, ainsi que des thérapies inappropriées dues à la surdétection de l’onde T. Cette étude compare l’efficacité et la sécurité du S-ICD au T-ICD monocaméral chez une population principalement atteinte de cardiomyopathie hypertrophique (CMH).

Méthodes

Approbation éthique et conception de l’étude

Approuvée par le Comité d’éthique de la clinique Mayo, cette étude observationnelle a inclus des patients ayant reçu un S-ICD entre 2012 et 2016. Les patients étaient appariés 1:1 avec des receveurs de T-ICD monocaméral selon le sexe, l’âge (±5 ans), le type de cardiomyopathie, la prévention primaire/secondaire et la fraction d’éjection ventriculaire gauche (FEVG).

Implantation des dispositifs

Les patients éligibles au S-ICD ont subi une implantation standard via une technique à deux ou trois incisions. Un test de seuil de défibrillation (DFT) à 65 J a été réalisé après induction de fibrillation ventriculaire (FV). Le DFT n’a pas été systématiquement testé dans le groupe T-ICD.

Programmation des dispositifs

Pour le S-ICD : zone de tachycardie ventriculaire (TV) à 180–200 battements/min et zone de FV à 200–220 battements/min. Pour le T-ICD : zone de surveillance de TV (170 battements/min) et zone de FV (200 battements/min).

Suivi des patients

Un suivi clinique a été effectué à 3 mois, puis trimestriellement. Tous les événements arythmiques ont été analysés par des infirmiers et électrophysiologues.

Analyse statistique

Les variables continues sont exprimées en moyenne ± écart-type, les variables catégorielles en fréquences. Les tests de Kaplan-Meier ont évalué la survie et la liberté de chocs. Un p < 0,05 était considéré significatif.

Résultats

Caractéristiques des patients

L’étude a inclus 172 patients (86 S-ICD, 86 T-ICD), d’âge moyen 45 ans (75 % d’hommes). La CMH était la cardiopathie principale (37,8 %), suivie de la cardiomyopathie ischémique (22,7 %) et dilatée (19,8 %). La FEVG moyenne était de 50 %.

Succès de l’implantation

Tous les S-ICD ont été implantés avec succès. Le DFT à 65 J a réussi chez 77 patients ; 9 patients ont nécessité une inversion de polarité.

Complications procédurales

Aucune différence significative n’a été observée concernant les infections (2 hématomes de logette dans chaque groupe). Deux cas d’endocardite infectieuse (groupe T-ICD) et 3 dysfonctions de sonde (T-ICD) ont été recensés. Trois S-ICD ont été retirés (infection de logette, surdétection de l’onde T).

Thérapies appropriées et inappropriées

Aucune différence significative dans les thérapies appropriées (1,2 % S-ICD vs 4,7 % T-ICD ; p = 0,211). Les chocs inappropriés étaient plus fréquents avec le S-ICD (9,3 % vs 3,5 % ; p = 0,007), principalement dus à la surdétection de l’onde T.

Survie

La mortalité était similaire entre les groupes (5,8 % dans chaque groupe), principalement liée à l’insuffisance cardiaque.

Patients atteints de CMH

Parmi 65 patients avec CMH, aucun S-ICD n’a nécessité de révision de sonde, contre 2 révisions dans le groupe T-ICD. Un choc inapproprié est survenu dans le groupe S-ICD.

Discussion

Succès de l’implantation du S-ICD

La technique à deux incisions a minimisé le temps opératoire et les complications. Le DFT confirme l’efficacité énergétique du S-ICD.

Complications liées aux dispositifs

Le taux d’infection similaire entre les groupes contraste avec les études antérieures. L’absence de sonde transveineuse réduit le risque d’endocardite.

Gestion des chocs inappropriés

La surdétection de l’onde T reste un défi, mais une reprogrammation adaptée et un dépistage pré-implantaire rigoureux atténuent ce risque.

Survie et bénéfice chez les patients CMH

L’absence de différence de survie renforce la sécurité du S-ICD. Son utilisation est particulièrement pertinente chez les patients CMH à risque de complications veineuses.

Conclusion

Le S-ICD est une alternative sûre et efficace au T-ICD, avec moins de complications majeures. Bien que la surdétection de l’onde T nécessite une attention particulière, le dépistage pré-implantaire et une programmation adaptée optimisent ses performances. Le S-ICD est une option privilégiée pour les jeunes patients et ceux atteints de CMH.

doi.org/10.1097/CM9.0000000000000133