Comparaison des résultats cliniques parmi les arthroplasties totales du genou utilisant des designs postéro-stabilisés, conservateurs du ligament croisé, bi-croisés substituants et bi-croisés conservateurs : une revue systématique et une méta-analyse en réseau
L’arthroplastie totale du genou (ATG) est une intervention chirurgicale largement pratiquée pour les patients atteints d’arthrose avancée du genou (AAG), une condition qui affecte plus de 250 millions de personnes dans le monde. Malgré les avancées dans les designs prothétiques, le choix optimal de l’implant pour l’ATG reste un sujet de débat. Cette étude visait à comparer les résultats cliniques de quatre designs d’implants de genou : postéro-stabilisé (PS), conservateur du ligament croisé (CR), bi-croisé substituant (BCS) et bi-croisé conservateur (BCR) dans les ATG primaires. L’objectif principal était l’amplitude de mouvement (ROM) du genou, avec des résultats secondaires incluant les mesures de résultats rapportés par les patients (PROMs), les taux de complications et les taux de révision.
Contexte
L’arthrose du genou est une maladie dégénérative qui provoque douleur, déformation et incapacité, impactant significativement la qualité de vie. L’ATG est le traitement le plus efficace pour l’AAG avancée, offrant un soulagement de la douleur et une amélioration fonctionnelle. Au cours des 50 dernières années, de nombreux designs prothétiques ont été développés pour optimiser le ROM, restaurer la fonction du genou et réduire l’usure. Le choix du design de l’implant est crucial, car il influence le succès de la chirurgie et les résultats pour les patients.
Les quatre designs d’implants principaux évalués dans cette étude sont :
- Postéro-Stabilisé (PS) : Ce design substitue le ligament croisé postérieur (LCP) par un mécanisme post-cam pour assurer la stabilité.
- Conservateur du Ligament Croisé (CR) : Ce design préserve le LCP, s’appuyant sur lui pour la stabilité.
- Bi-Croisé Substitutif (BCS) : Ce design substitue à la fois le ligament croisé antérieur (LCA) et le LCP, visant à reproduire la cinématique normale du genou.
- Bi-Croisé Conservateur (BCR) : Ce design conserve à la fois le LCA et le LCP, cherchant à maintenir le mouvement naturel du genou.
Malgré la disponibilité de ces designs, il n’existe pas de consensus sur l’implant offrant les meilleurs résultats cliniques. Cette étude visait à combler cette lacune en réalisant une revue systématique et une méta-analyse en réseau (NMA) d’essais contrôlés randomisés (ECR) et d’études de cohorte comparant ces quatre designs.
Méthodes
Une recherche exhaustive des bases de données électroniques, incluant PubMed, Embase, Medline, Ovid, Web of Science et Cochrane Library, a été réalisée depuis leur création jusqu’au 30 juillet 2021. La stratégie de recherche incluait des termes tels que « postéro stabilisé », « conservateur du ligament croisé », « arthroplastie » et « essai contrôlé randomisé ». Les études étaient incluses si elles impliquaient des patients atteints d’AAG subissant une ATG primaire, comparaient au moins deux des quatre designs d’implants, et rapportaient des résultats tels que le ROM, les PROMs, les taux de complications ou les taux de révision.
Le résultat principal était le ROM à court terme (jusqu’à 2 ans postopératoires) et à long terme (plus de 2 ans). Les résultats secondaires incluaient les PROMs (Score de Fonction de la Société du Genou [KSFS] et Score d’Oxford du Genou [OKS]), les taux de complications et les taux de révision. Le risque de biais (ROB) a été évalué à l’aide de l’outil Cochrane ROB révisé pour les ECR et de l’échelle de Newcastle-Ottawa (NOS) pour les études de cohorte. La confiance dans les preuves a été évaluée à l’aide de l’outil Confidence in Network Meta-Analysis (CINeMA).
Une méta-analyse en réseau bayésienne a été réalisée pour synthétiser les données. L’hétérogénéité et l’incohérence ont été évaluées, et des analyses de sensibilité ont été menées pour identifier et exclure les études présentant une hétérogénéité élevée. L’hypothèse de transitivité a été évaluée en comparant les modificateurs d’effet potentiels tels que l’âge moyen, la proportion de femmes, l’indice de masse corporelle (IMC) et la durée de suivi. La cohérence du réseau a été vérifiée en comparant le modèle d’incohérence au modèle de cohérence.
Résultats
Un total de 15 ECR et 18 études de cohorte impliquant 3520 genoux ont été inclus dans l’analyse. L’hétérogénéité et l’incohérence étaient acceptables, et l’hypothèse de transitivité était respectée. Les principaux résultats étaient les suivants :
Amplitude de Mouvement du Genou (ROM)
À court terme, il y avait une différence significative dans le ROM lorsque le PS était comparé au CR (différence moyenne [DM] = 3,17, intervalle de confiance à 95% [IC] 0,07, 7,18) et lorsque le BCS était comparé au CR (DM = 9,69, IC 95% 2,18, 17,51). Cependant, à long terme, il n’y avait pas de différence significative dans le ROM parmi les quatre designs d’implants.
Mesures de Résultats Rapportés par les Patients (PROMs)
Aucune différence significative n’a été trouvée dans les PROMs, incluant le KSFS et l’OKS, parmi les quatre designs d’implants au suivi final.
Taux de Complications et de Révision
Il n’y avait pas de différences significatives dans les taux de complications ou de révision parmi les quatre designs d’implants. Les taux de complications incluaient le descellement aseptique, les fractures, l’infection profonde, la dislocation du insert, la douleur au site opératoire et la manipulation.
Discussion
Les résultats de cette étude suggèrent que bien que les implants PS et BCS puissent offrir un ROM supérieur dans la période postopératoire précoce, il n’y a pas de différences significatives dans les résultats cliniques parmi les quatre designs d’implants à long terme. Cela est cohérent avec les méta-analyses précédentes qui n’ont trouvé aucune différence significative dans les PROMs et le ROM entre les implants CR et PS. Cependant, cette étude étend la comparaison pour inclure les designs BCS et BCR, fournissant une évaluation plus complète des options d’implants disponibles.
Amplitude de Mouvement du Genou (ROM)
Le ROM supérieur observé avec les implants PS et BCS à court terme peut être attribué à leurs caractéristiques de design, qui visent à reproduire la cinématique normale du genou. Cependant, l’absence de différences significatives dans le ROM à long terme suggère que les avantages initiaux de ces designs peuvent diminuer avec le temps. Cela met en évidence l’importance de considérer les résultats à long terme lors du choix d’un design d’implant.
Mesures de Résultats Rapportés par les Patients (PROMs)
L’absence de différences significatives dans les PROMs parmi les quatre designs d’implants indique que la satisfaction des patients et les résultats fonctionnels sont comparables quel que soit l’implant utilisé. Cela est cohérent avec les études précédentes qui ont trouvé des résultats cliniques similaires entre les implants CR et PS. Cependant, des recherches supplémentaires sont nécessaires pour évaluer l’impact des nouveaux designs comme le BCS et le BCR sur les PROMs.
Taux de Complications et de Révision
Les taux de complications et de révision similaires parmi les quatre designs d’implants suggèrent que tous les designs sont également sûrs et fiables à long terme. Cependant, certaines études ont rapporté des taux de complications plus élevés avec les implants BCR et BCS, indiquant la nécessité d’une investigation plus poussée pour confirmer ces résultats.
Forces et Limites
Cette étude présente plusieurs forces, incluant l’inclusion des derniers ECR et études de cohorte, une évaluation complète de quatre designs d’implants, et une évaluation détaillée de la qualité méthodologique. L’utilisation de la NMA a permis des comparaisons directes et indirectes, offrant une plus grande puissance statistique et précision.
Cependant, il y a aussi des limites à considérer. Certaines études incluaient des patients atteints d’autres conditions que l’AAG, ce qui peut avoir influencé les résultats. De plus, l’utilisation des données de suivi final plutôt que du changement entre le début et le suivi peut ne pas capturer pleinement l’impact du design de l’implant. Enfin, les systèmes de notation utilisés dans les études incluses peuvent ne pas avoir été suffisamment sensibles pour détecter des différences subtiles dans les résultats.
Conclusion
En conclusion, les implants de genou PS et BCS surpassent significativement les implants CR en termes de ROM à court terme après une ATG. Cependant, à long terme, il n’y a pas de différences significatives dans les résultats cliniques parmi les quatre designs d’implants. Ces résultats suggèrent que le choix du design de l’implant devrait être basé sur des facteurs spécifiques au patient et la préférence du chirurgien, plutôt que sur la croyance en la supériorité d’un design par rapport à un autre. Des recherches supplémentaires, en particulier des ECR avec des périodes de suivi plus longues, sont nécessaires pour confirmer ces résultats et explorer les bénéfices potentiels des nouveaux designs d’implants comme le BCS et le BCR.
doi.org/10.1097/CM9.0000000000002183